中新上海网2月28日电 26日，在市政府新闻办举行的新闻发布会上，翁铁慧副市长介绍了上海社区卫生服务综合改革进展情况。为实现“以人为中心”的健康管理理念，上海从2015年启动了新一轮社区卫生服务综合改革，聚焦提升社区卫生服务能力，夯实健康管理基础。
为配合新一轮社区综改，落实组合签约分级诊疗工作，2016年7月13日，仁济南院―浦江闵行医疗联合体正式启动，旨在整合区域医疗资源，提高医疗服务效率，提升基层社区卫生服务水平，切实方便群众就医。依托医联体建设，浦江社区卫生服务中心在深入推进社区综合改革中，进一步提升社区医疗服务水平，更好守护了社区居民健康。
探索全专联合模式，提升社区医疗水平
浦江社区卫生服务中心充分利用地域医疗资源，借助仁济南院的专业优势，在中心开设了眼科、呼吸科、肾内科、老年科、骨科等专病教学门诊，对中心家庭医生进行一对一带教，提升家庭医生的医疗水平。此外还由仁济南院专家坐诊开设了心血管专家工作室、脑卒中MDT工作室、糖尿病分级诊疗工作室、眼科专家工作室，改善社区在病情复杂的慢性病治疗方面的不足，满足社区居民的就医需求。
在仁济南院―浦江闵行医联体建设过程中，双方积极推进糖尿病分级诊疗，探索形成了糖尿病三级医院与社区的一体化管理模式(全专联合模式)。糖尿病分级诊疗工作室于医联体启动伊始，在浦江社区卫生服务中心建成并启用，仁济南院―浦江社区糖尿病分级诊疗团队也随之诞生。
该团队由仁济南院内分泌科麻静主任、浦江社区卫生服务中心家庭医生、公共卫生糖尿病管理条线人员、糖尿病专科护士共同组成，团队成员共同参与社区糖尿病患者血糖管理，旨在通过糖尿病前期筛查、糖尿病专家门诊、糖尿病患者双向转诊、住院患者双向查房，家庭医生跟踪随访，糖尿病条线信息化管理等多种手段，搭建一个全新的糖尿病管理模式，为广大糖尿病患者提供优质、全程的血糖管理，提高糖友的生活质量。
今年55岁的王春芳，患有糖尿病20多年，同时伴有心脏病，几年前做了“搭桥”手术。据王先生回忆，刚患上糖尿病时，服用二甲双胍类降糖药，但随着病程迁延，血糖控制不理想，光靠口服药物不行了，不得不注射胰岛素，给生活带来诸多不便。
2016年，王先生从市区搬迁到了浦江镇水语人家小区，通过社区综改“1+1+1”签约，拥有了自己的家庭医生，正是他的家庭医生王雪兰了解到王先生的情况后，将他预约到中心糖尿病分级诊疗工作室。工作室的内分泌科专家麻静主任，根据王先生的病情结合并发症等情况，建议其住院接受治疗。
在住院期间，双向教学查房的开展为王先生在社区医院和三级医院间建起了一座桥梁，使整个糖尿病病程管理更有效、可行。通过住院，使王先生的血糖控制到了理想的状态，最重要的是通过专业而规范的药物调整，他不用再注射胰岛素，通过口服用药就可以有效地控制血糖。如今，他1-2周就会去一趟工作室，定期监测血糖以及配日常用药，同时和糖友们一起在工作室听听有关糖尿病健康管理的讲课。
据了解，截止2017年1月底，医联体双方共合作开展专病教学门诊就诊284人次，工作室就诊1406人次。
深入推进社区综改，逐步落实分级诊疗
围绕“以人为中心”的健康管理理念，新一轮社区卫生服务综合改革重点推出“1+1+1”签约服务组合试点(居民根据自愿，在与家庭医生签约基础上，可再选择1家区级和1家市级医院签约)，这次试点优先满足60岁以上老年人与慢性病居民的签约需求，再逐步扩大。闵行作为率先在上海市开展社区卫生综合改革试点的区县之一，积极推进“1+1+1”签约服务工作。截止2017年2月，闵行区已完成签约人数202551人，60岁以上签约172229人，目前排名全市第一。
为让居民更加信赖和选择“1+1+1”，加大二、三级医院优质医疗资源对社区的支撑。统一将各市级医院包括知名专家在内的门诊预约号源的50%、在预约开放前50%时段内，优先向家庭医生和签约居民开放。目前，医联平台开放可预约专家7705名，开放可优先预约的号源量达12.8万。
签约居民通过家庭医生，可以优先预约就诊，帮助及时转诊到大医院、准确找到合适的专科医生。近日，家住浦锦街道世博家园七街坊的王丽君阿姨，就实实在在感受到了综改“1+1+1”签约带来的实惠。多年来，王阿姨一直因腿部静脉曲张严重而深受困扰，中心家庭医生陈斌了解情况后，通过与仁济南院开展的双向转诊服务，帮王阿姨预约了仁济南院心血管外科的专家门诊。随后，陈医生了解到王阿姨需要接受手术治疗，又通过医联体双向转诊绿色通道，让王阿姨及时入院接受了手术。为此王阿姨深表感激，在术后恢复后第一时间，将自己精心制作的锦旗亲手送到医生手中，“陈医生，多亏了你，我才能那么快住院做上手术，真是谢谢你啊！”
这看似普通的锦旗背后，不仅是医生的尽责，患者的信任，更体现了医联体给百姓带来的实实在在的便捷，也让居民对社区综改有了最真实的获得感。
据悉，截止2017年1月底，医联体双方已合作开展预约上转门诊575人次、住院82人次；下转社区住院48人次，双向查房105人次。开展脑卒中筛查628人次，糖尿病前期筛查495人次，60岁以上肺CT筛查791人次。
与此同时，在提升卫生信息化水平方面，医联体双方也有深入合作。借助仁济南院地理位置优势和软、硬件实力，经与卫计委信息中心、仁济南院协调后，2016年11月1日上午8点，浦江社区卫生服务中心MUSE、PACS区域远程医疗会诊正式由原来第五人民医院切换至仁济南院，运行结果总体平稳。此举将进一步推动医疗资源上下联动、整合共享，促进医联体双方的分工协作，从而完善区域医疗服务体系。
据悉，未来仁济南院―浦江闵行医联体双方将进一步推动医教研协同发展。通过双方共同参与、精诚合作，促进全科诊疗体系深入发展，全面提升双方医疗能力；依托仁济南院的科研优势，指导浦江社区科研项目申报、具体实施；浦江社区提供社区居民电子健康档案资源，充分利用大数据开展医疗和公共卫生课题项目研究，共享科研成果。
