分级诊疗 甘肃基本实现“常见病不出乡”
甘肃经济日报记者 王耀
1月24日召开的2019年我省卫生健康工作视频会议上通报，分级诊疗制度推行五年来，全省乡镇卫生院能够诊治的病种从平均不到20种增加到50-100种，县级医院从平均不到100种增加到200-250种。“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式基本形成，百姓就医和医生行医新秩序基本建立，专家、患者、基金“三下沉”和“小病不出村、大病不出县”的目标基本实现。
以病种为突破口，引导患者有序就医
“老人患慢性支气管炎十几年了，一到冬天就犯。前些年，老人一病，都是跑到陕西汉中或徽县县城的医院去住院，得花不少钱。现在家门口的卫生院医疗条件改善了，住院的费用也基本全报，再也不用东奔西跑了。”徽县大河店镇王河村村民车荣说。如今，常见病去卫生院已成了村民的共识。
其实不止王河村村民，2014年我省全面推行分级诊疗制度引导患者在基层就医以来，就近就地就医已成了大多数群众的选择。
省卫生健康委主任郭玉芬说，分级分工诊疗制度，从某种程度上消除了“大医院人满为患、市县医院门可罗雀”的现象，将部分病人分流出去，使其“能在家门口看的病不去省医院抢专家”，不同程度为患者减少了诊疗费用负担。
为了全面推行城乡居民分级诊疗工作，从2010年开始，我省组织专家经过3年研究，明确了各级医疗机构能看什么病、不能看什么病，同级医疗机构如何分工。为此，省政府每年投入3000万元，支持省级医疗机构建设不同类型的专科。从2016年开始，我省明确了各级医疗机构的定位和分工，省市级（三级）医院负责50+n种疑难危重疾病的救治和教学、科研等工作，县区级（二级）医院是基层三级医疗卫生服务网络的龙头，开展对250+n种常见病多发病的诊治，确保实现“大病不出县”，乡镇卫生院（一级）负责区域内公共卫生服务和基本医疗服务，开展50+n种一般疾病的诊治，实现“常见病不出乡”。
以医保为杠杆，撬动分级诊疗工作落实
记者在徽县柳林镇卫生院看到，这里环境干净、整洁，不仅有外科、妇科、内科、儿科，还有理疗科、中医科室等。同时还有更高一级医院的专家坐诊，一些急、难症患者在“家门口”就能看病,只需支付基层医院医疗服务的费用,就能得到二级、三级医院坐诊专家的诊治，还能按照更高的医保比例报销。
“为了对分级诊疗进行政策性引导，我省以医保基金为杠杆，规定病情简单、无复杂并发症等情况的患者直接前往省市级大医院就医，降低报销比例或不予报销。这一举措很好的效果。”徽县柳林镇卫生院负责人告诉记者。
据了解，2014年以来，我省以病种和医保为抓手，通过分级分工分病种+医保杠杆撬动，全面推开城乡居民分级诊疗工作。在充分调研的基础上，分别选定多种常见病、多发病，限定在县乡两级医疗机构就医，并实行单病种定额付费制度管理。按照“超支不补、结余归己”的原则，鼓励医疗机构主动降低费用，对次均费用过高、超出总额预付标准的医疗机构按一定比例扣减医保资金，对次均费用控制得力、预付费用有结余的医疗机构则按一定比例予以奖励。同时，制定医保住院患者分级诊疗病种报销政策，明确分级诊疗病种患者直接到省市级大医院就医的，医保资金原则上不予报销；患者执意要求转诊并按规定办理了转诊手续的，2016年按照20%的比例报销，2017年后不予报销。同时还规定医疗机构不得随意外转病人，属于本级分级诊疗病种的患者转外就诊的，按一定额度扣减医疗机构垫付的医保补偿资金。
“群众集中到大医院就医的关键原因是知名专家集中在大医院。”省卫生健康委主任郭玉芬说，通过多种措施，分级诊疗制度推行五年来，全省县外转诊率从25.5%下降到12.5%，县外医保基金支出占比从52%下降到26.3%；基本医保实际报销比例由56%提高到69.7%（贫困人口提高到89.8%）。同时，全省共组建多种形式医联体2803个，其中城市医疗集团117个、县域医共体393个、专科（技术）联盟1861个、远程医疗网5个，其他形式的医联体427个，分级诊疗成效日益显著。
“倒逼”医疗机构提升能力，建立就医新秩序
医生月收入过万元，高的甚至达2万多元，这在陇南市的乡镇卫生院已经不算什么新鲜事。记者在武都区桔柑镇卫生院绩效工资发放花名册上看到，其中一个月3位临床医师绩效工资超过1.9万元，还有一位达到2.1万元。
42岁的孙小军就是该院的医生。2009年，作为甘肃省首批乡镇卫生院招聘的执业医师，他到了武都区外纳卫生院工作。那一年，乡镇卫生院开始实行收支两条线管理，人员工资由财政全额发放，干多干少一个样，人员积极性难以调动，两年后他离开了。
2016年，全国卫生与健康大会提出“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本，并按规定提取各项基金后，主要用于人员奖励，同时实现同岗同薪同待遇”。
孙小军是学中医出身，曾专门学习过中医小针刀技术，但一直没机会好好施展。桔柑镇卫生院院长李旭峰多次通过微信向孙小军发出邀请，2016年底，孙小军再次回到陇南，成为桔柑镇卫生院一员，并担纲组建了小针刀专科，疗效显著，简便验廉，深受当地群众欢迎。
为了让基层医院接得住病人，我省加大财政投入力度，强化基层服务能力建设，加快重点专科和薄弱学科建设。从2015年起，将贫困县医院重点专科建设列入省政府为民办实事项目，计划用3-4年的时间，省级财政投入资金，扶持全省县医院，对重症医学科、新生儿重症监护室等重点专科进行建设。帮助86个县医院重点加强妇产科、儿科、急诊科等急需关键薄弱学科建设。
2018年，我省又提出取消基层医疗机构基础性绩效工资，全部作为奖励性绩效考核后发放，有效提升了基层医务人员工作积极性，率先在全国明确村医的职业地位，将村卫生室转为乡镇卫生院的派出机构，村医身份由个体转为乡镇卫生院聘用职工。这些举措，使基层医疗机构“重公共卫生轻医疗”的状况逐步改善，各级公立医院公益性得以回归，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式基本确立，规范合理高效的行医新秩序逐步建立。
