东江时报讯 记者江勇龙 实习生王文婷 近期一部影片《我不是药神》倍受社会各界的关注，该片反映了患有肿瘤等重症患者买不起、买不到进口的抗肿瘤药品的现象。市人力资源和社会保障局日前在其官网公开发布《关于国家医保谈判药（抗肿瘤药）住院治疗期间外购和门诊治疗期间用药费用结算相关规定的通知（征求意见稿）》，当定点医院出现药品短缺、无法及时提供治疗所需抗肿瘤药的情况时，肿瘤患者可凭医生开具的“外购药处方”到指定药店购买，药费将纳入我市基本医保的相关政策进行报销，即按照个人自负40%、60%由医保基金按规定比例支付。
依据处方选择在指定定点零售药店购买
《关于国家医保谈判药（抗肿瘤药）住院治疗期间外购和门诊治疗期间用药费用结算相关规定的通知（征求意见稿）》(下称《征求意见稿》)是市人力资源和社会保障局汇同市财政局、市卫生和计划生育局、市发展和改革局草拟的，由市人社局于8月10日对外发布征求广大市民的意见。
根据《征求意见稿》：如参保人患有恶性肿瘤疾病，在惠城区范围内的三级定点机构和县（区）人民医院进行恶性肿瘤住院或门诊特定病种治疗时，确需使用国家医保谈判药品（抗肿瘤药），而就诊医疗机构出现药品短缺，无法及时提供治疗所需药品的情况时，可依据当次治疗主诊医师处方（并经科主任与医保办确定，以下简称“外购药处方”）选择在指定定点零售药店（以下简称“指定药店”）购买规定的国家谈判药品（抗肿瘤药），发生的药品费用按照我市基本医疗保险的相关政策进行报销，即个人自负40%，60%由医保基金按规定比例支付。
其中，年度发生的药品费用按实际发生额支付；居民医保基金支付居民医保参保人年度发生符合政策的医疗费用超过年度最高支付限额后，年度内发生的抗肿瘤药药品费用医保基金不再支付。
根据《征求意见稿》中公布的“惠州市社会基本医疗保险指定定点药店“外购谈判药”目录”，一共有适用于乳腺癌手术后患者的“曲妥珠单抗”等15种抗肿瘤药。
门诊治疗时外购药只需支付个人应付费用
《征求意见稿》：住院治疗期间到“指定药店”发生的符合规定的药品费用由患者全额支付，然后再持有效发票到就诊定点医疗机构报销；享受门诊特定病种待遇的，参保人只需支付应由个人支付的部分，应由医保支付的部分由社保经办机构与“指定药店”结算。
其中在门诊治疗周期内，参保人每次购药需凭市内三级定点医疗机构专科医师开具的“外购药处方”（每月或每个疗程开具一次）在3日内到“指定药店”购药，参保人只需支付个人应支付的药品费用。每个治疗周期结束时，经诊断需要继续使用“外购谈判药”治疗的，继续按此规定执行。
根据《征求意见稿》，特别要注意的是，参保人在门诊治疗期间使用“外购谈判药”，不再享受“恶性肿瘤（放、化疗和内分泌治疗）”的门诊特定病种待遇，但可享受“恶性肿瘤（非放化疗）”的门诊特定病种待遇。
医生开“外购药处方”行为纳入信用等级考核
根据《征求意见稿》，当患者使用市外医疗机构提供的诊疗资料申请使用“外购谈判药”进行门诊治疗的，医疗机构应严格遵守门诊特定病种管理的相关规定，认真核对相关资料，并及时为患者开具相关申请表，不得推诿。定点医疗机构医生有违反本通知规定行为的，按规定暂停医保处方权，并纳入年度信用等级评定，同时列入不诚信范围，情节严重的移交相关部门处理。
根据《征求意见稿》，“指定药店”原则上只在惠城区范围设2间，而“指定药店”将由市社会保险基金管理局采取公开遴选的办法按规定程序统一公布。
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职工医保住院年报销最高限额为60万元
根据《惠州市社会基本医疗保险办法》有关规定，参保人因病发生的住院政策内费用，医保基金在一个年度内的最高支付限额，按参保人的参保方式和缴费标准分别确定。其中，参加职工医保的，职工医保统筹基金的最高支付限额为60万元；自今年2018年1月1日起，城乡居民医保A档和B档合并后，住院年度最高支付限额都是50万元。
特定门诊的报销比例又是多少呢？根据《惠州市社会基本医疗保险办法》，恶性肿瘤（非放、化疗治疗）等24项特定门诊限额为4000元，职工医保基金的支付比例为95%，个人的支付比例为5%；居民医保基金的支付比例为55%，个人支付比例为45%。此外，另有10项特定门诊，医保基金的支付比例为95%，参保人个人的支付比例为5%，具体如恶性肿瘤（内分泌治疗）的特定门诊限额2万元、恶性肿瘤（放疗、化疗）的特定门诊限额为3万元、甲磺酸伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤的特定门诊限额为7万元。特定门诊限额，原则上应按一个年度内的最高支付限额的月平均数逐月使用。
江勇龙 王文婷
