近年来，群众看病负担重的问题比较突出。为了缓解这一问题，在2010年，中山市在全省率先开展实施总额控制下的病种分值付费制度。记者从市人社局获悉，经过8年的改革探索，目前我市已基本形成以“总额控制、病种分值付费”为主，按“人头付费、床日付费、病种限额（定额）付费”为辅的复合式付费机制。总额控制下的病种分值付费制度得到了人力资源和社会保障部的充分肯定，我市被列为医保支付制度改革的重点联系城市。去年11月，中山市按病种付费的结算方式在全省推广。
记者 何淼 通讯员 李思宇
■改革措施 建立病种分值动态调整机制
“改革之前的付费方式在实际运作中暴露出很多问题，一是医疗费用过快增长的势头难以得到有效遏制；二是未能找到能够约束医疗机构过度医疗行为的有效措施。”市人社局相关负责人表示，这些问题导致医保基金结余率逐年降低，基金承受的压力和风险加大。在此背景下，于2010年在全省率先开始实施总额控制下的病种分值付费制度。
什么是病种分值付费制度？市人社局相关负责人介绍说，以前几年各定点医疗机构实际发生的病种以及病种平均费用为基础，结合不同诊治方式，确定各病种分值。“这些病种分值不是固定的，将实行动态调整。”市人社局相关负责人介绍说，相关部门利用信息化手段，深入分析相关统计数据，建立病种分值动态调整机制，确保分值制定的合理、公平。
据介绍，实施总额控制下的病种分值付费制度后，每年我市相关主管部门会及时向市各定点医疗机构公布医保基金收支情况，明确医保基金当年可支付总额，在此基础上编制年度总额预算，促使定点医疗机构共同承担基金运行风险，自发约束医疗行为，尽可能以较低的医疗费用提供更优质的医疗服务，达到既控制医疗费用，又提高医疗服务质量的目的。
同时，我市还创新结算方式，实行医保费用按月预付制度。即每月预付给医疗机构参考上一年度同月同等级医院的统筹基金实际支付额，其结算额度在年终结算时统一计算。到了年终，相关主管部门根据医保基金可支配资金总额和分值总额，清算出每分值实际现金数，再结合各医疗机构等级系数、实际发生的总分值来最终确定结算费用。
■改革成效
医保基金有盈余，有力支持进一步改革
实施总额控制下的病种分值付费制度后，住院医疗消费快速增长的势头得到了有效的遏制。2008年度及2009年度的人均住院消费增长率分别为28.1%和26.8%；2010年实现总量控制的病种分值结算后，2010年度的人均住院消费增长率下降为6%。2011年至2017年，我市人均住院消费增长率分别为15.1%、11%、12.6%、13.2%、14.1%、7.2%、2.2%，远低于全省18%的平均水平，控制住院医疗费用增长的效果明显，社保基金、财政支出压力减小，参保人就医负担明显减轻。
“2011年度后结余率已扭亏为盈，在医保基金有盈余的情况下，我们可以出台一系列提高参保人的待遇的政策，深化医保制度和支付制度联动改革。”市人社局相关负责人表示，我市2014年开始实施大病保险，截至目前共104344人次享受大病医保待遇，大病保险基金共支付约1.18亿元，医保政策范围内报销比例在原基础上提高了9.31%，大幅减轻了参保人就医负担。
