一个足够好的问题，本身就暗含一半答案，发达国家常见病无非一种――福利病，那么答案呼之欲出：
一个中低收入国家强行撑起高福利，撑到最后捉襟见肘，就是这种体验。六十年前的公社食堂，三十年前的企业办社会，莫不是如此。
其实近两年仍有类似的事发生。只不过，上面两件事已被认定荒诞，但这次我们身在其中，又关乎生存权利，就很难看破这个局了……
是的，今天要聊聊医保基金。
突然短缺的医用耗材
2017年年底，全国爆发了一场“医用耗材风暴”。
说到医用耗材，你可能会想到注射器、棉球、纱布、橡胶手套、手术刀片一类寻常事物，实际上，诸如穿刺包、腹腔镜、吻合器、生物蛋白胶等很少听闻的特殊器具，都属于医用耗材，它们决定了一场手术能不能做、好不好做。
然而贵州、四川、甘肃、河北、广东等地医院，却在年末下发通知，大力控制医疗费用，停用、限用多种医用耗材，只保留一些最基本、最传统款。
不少医生表示，这一禁一限，直接把许多手术打回1970年代水平。这样的手术――比如不用肠吻合器而用丝线缝合――他们实在手生，效果又差，风险又大，能不做就不做。
随后，群情汹汹，各地卫计委纷纷出面澄清，这次紧急控费的前因后果才浮出水面。
简而言之，医保基金面临压力，虽未耗竭，但趋势不容乐观，于是全国从上到下，开始控制医疗费用。中央给地方施压，地方给医院施压，医院给科室施压，医生不敢压患者，只好两手一摊。
病情必需的耗材可以申请，自费使用的耗材也没限制，但你想走医保？对不起，我们医院实在没额度了。
中国式政策收紧 (不爱看政策解读可直接跳过)
2015年，国家卫计委、发改委、财政部、人社部等联合印发《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，其中提到：
力争到2017年试点城市公立医院百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20元以下；
力争到2017年试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体下降到30%左右。
* 卫计委管医疗机构，发改委管行业定价，财政部管医疗卫生财政支出，人社部管医保基金，所以要他们一起商定。
2016年，七部委联合发布《全面推开公立医院综合改革工作》，还是上文意见里的那两句话，但是删去了“力争”，定下了时限“2017年底”，圈出了范围“前4批试点城市”(共计200城覆盖32省)，要求做到；同时加上：
2017年全国公立医院医疗费用平均增长幅度控制在10%以下。
各省放浪形骸地度过了2017年上半年，然后发现，糟糕……增幅怕是要超标。
比如贵州，1-8月医疗费用较2016年同期增长18.05%，全国最高，被中央通报约谈，惊慌之下赶快发布了医疗控费的紧急通知。其他地方的心路历程也差不多。
控费严格到什么地步呢？在四川，控费不达标的等级公立医院一律降级，全员扣绩效，院长加倍扣，超标20%以上直接换院长……
突击花钱，又突击控费，是不是觉得似曾相识？所以有人说：看病要赶上半年。
岂止耗材，药品亦然
看到有医生吐槽，停用部分耗材让手术水平倒退几十年，让人想起一桩旧闻。
几年前，曾有行业报告称，中国销量Top20的药物，没有一款在全球销量Top100的名单里。
小巴去核实了一下这个说法，对比2016年的中国与全球榜单后发现：中国销量Top20的药物，还是有3款位列全球销量Top100，但是无一进入前50名。
2016年中国药品销量Top20
这个数据背后意味着三类现实：
第一，中国的Top20里，有多款中药或中西药复方，全国销量约等于全球销量，当然很难进入国际榜单；
第二，中国榜单上有A药，而全球榜单上的却是同家公司针对同种疾病的B药，这意味着国际治疗方案已更新，而我们还在用旧的；
最让人遗憾的是第三，中国销量Top20的药物，半数都是用于治疗心脑血管疾病，而在全球销量前列的药物，适应症大多是自身免疫疾病或癌症肿瘤。
是中国的心脑血管疾病患者格外多，而一些癌症肿瘤患者格外少吗？
是这些国际神药偏偏不适用于中国人体质吗？
更大的可能是，我们的患者一样很多，这些药物一样对他们有效，可是我们还穷，多数求药之人买不起药，那么这些药物的国内销量水平，自然比不上发达国家。
我试着查了全球排名前列的药物，果然很多没进医保，或者只进入了部分地市的医保药品名录。
对不起，很多钱真的常常可以把寿命延续到很长，但中国还是中低收入国家，贫穷限制了我们的医治手段，落后几年，甚至几十年……
医保基金怎么了？
把这些药物、耗材，都纳入医保不就好了？！希望频道的读者不会这样问。
简单捋一捋医保基金往事：
2010年，社保基金收支盈余，五项子基金也各自盈余。当时，涉及医疗的子基金只有一项，叫城镇职工基本医疗保险基金――险如其名，只保城镇职工。
近年医保基金收支情况
* 数据来源：财政部网站。剔除了两项基金的财政补贴收入，只看缴费收入和待遇支出之间的差距。
2011年，为了解决广大城市无业者和自由职业者的医疗问题，组建城镇居民基本医疗保险基金。该基金当年保费收支亏损1651亿，此后越拉越大，全靠财政补贴。
2014年，为了保障农民兄弟，城镇居民医保与新农合整合，设立城乡居民基本医疗保险基金。毫无疑问，亏损规模持续扩大。
就这样，医保基金和养老保险一道，随着保障面的扩大，把社保基金拉入整体收支亏损(未计入财政补贴)，而且越来越亏的境地。
这时，你问我，要不要进一步扩大保障面？把这款药列进来，就能保障强直性脊柱炎患者；把那款药列进来，就能保障非霍奇金淋巴瘤患者……
这个问题真残忍。
现实是，我们就在扩大保障。上文提到的2016年的全球药品销量榜单，其中已有一大批在2017年年中纳入国家医保名录。2017年的国内外榜单还没出来，我期待见证一些变化。
暂时没有发达国家的命，我们还是要尽力医治发达国家的病。政府运作医保基金，固然有很多可以提高效率的地方，但也不该处处受责难。
别让福利成了困局
绕了一大圈，好像骂了政府又夸了政府，其实是想和大家讲述，2017年末发生在中国大地上的医用耗材风暴，究竟是怎么回事，中国的医疗整体困局，又是怎么回事。
2016年，曾有一位创业者，看到了医疗行业的钱景，投身其中。
在遭遇无数猛烈抵抗之后，他退后一步，访谈了政府(卫/药/社保)、医院、医生、药械企业等各个环节的人，想搞明白是怎么回事。结果发现这是一个黑洞，人人身不由己，从外面看他们都像坏人，从里面看他们都很委屈。
我无法一一知晓他听到的那些细节，却能从经济理论和日常见闻的角度尝试理解他的说法。
当一个无病无灾的人，想方设法用尽自己当年医保额度的时候；当一个医生，给患者开出许多贵而无益的药物的时候；当一个药企造假卖假；当一个官员受贿放行；他们都做出了个人利益最大化的选择，然后一起落入全局利益最差结局。
医保基金入不敷出，每个人有没有一点责任？你我都可以反思一下。
我们还不富裕，经不起折腾，别让用来保命的福利制度，变成人人皆输的博弈困局。
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