图说：手术室直击“换肺”7小时 新民晚报首席记者 陈炅玮 摄（下同）
浙江人余海（化名）终于等到了梦寐以求的肺源，无数次在心里感恩爱心捐肺者后，他被推进了同济大学附属上海市肺科医院的肺移植手术室。肺移植堪称器官移植手术难度的顶流，术中抢救惊心动魄，足足耗费7个多小时。“初战告捷，接下来还有很多难关，一起努力吧！”走出手术室已近午夜12时，胸外科主任朱余明对家属说。
今天上午，记者获悉，生死线上徘徊的余海已撤下ECMO，并拔气管插管，他重获自由呼吸！
平安守护供肺进手术室
51岁的余海靠海生活，常出海打鱼。一年前突然感觉到体力不行，咳嗽，喘气，他到上海的大医院来看病，诊断为间质性肺病，肺纤维化。这病已到终末期，几乎“无药可救”。肺移植是目前唯一有效的解决方法。医生把他推荐到肺科医院，找到国内知名的肺移植专家、肺科医院副院长、上海肺移植工程技术研究中心主任陈昶教授。
人活一口气！但余海的双肺已经成“蜂窝肺”，全是泡泡，每天都离不开呼吸机，非常痛苦。“救命肺”，成了他唯一的期待。
在中国，每年约有一万人需要接受肺移植，而真正实际接受手术的不到5%。所有脏器移植中，肺移植难度最高，对供受体匹配要求极高。一般情况下，当病人脑死亡后，家属仍会要求医生使用呼吸机等设备维持病人生命。这使捐献者的肺极容易受到感染，不再具备移植条件。
“肺直接跟外界是相连相通，意味着所有的细菌、病毒都可以自由出入。而且接受肺移植的病人，多伴肺动脉高压、心功能不全，手术难度大，术后管理难度更大。”陈昶说，也正因此，常需要多学科通力合作。肺移植的手术量与肝、肾移植远不在一个数量级别。
余海运气好，上周三，他收到肺科医院肺移植中心的电话通知，有供体了，速来！一家人当即包车从舟山前往上海，肺移植中心的所有人立刻忙碌起来。
“取肺小分队”4人立刻动身，赶往山东进行肺源评估。这是一位因外伤导致脑死亡的病人，50岁，家属做出令人敬佩的决定，捐出肺、肝、肾等器官！
每一例肺移植，都是与死神的赛跑；而珍贵的供肺，将以新的形式延续生命。但是，肺源冷缺血时间为8小时，超过了冷缺血时间，肺源质量将变差甚至无法使用。因此，肺源路上转运、再加上移植手术，时间必须控制在8小时内。
可现实中，供肺从捐献到维护、从转运到移植，每一个环节都可能出现“意外状况”。比如这一次，捐献时间变了两次，后续安排也跟着变；没有合适的航班，就坐高铁；高铁没票，就站三个多小时，最终，一路守护双侧肺的医生们顺利赶在晚高峰之前踏进了医院。
在供肺转运期间，肺移植中心的苏奕亮医生也与家属完成了术前谈话，团队为余海做好了全部准备。“我相信医院，相信医生！”余海笑着对镜头竖起了大拇指。
手术一波三折困难重重
终末期肺病需要行肺移植手术治疗的患者常伴有肺动脉高压。体外膜肺氧合（ECMO）被称为救命神器，能在进行呼吸支持治疗时保证患者的氧合，并能提供一定的血流动力学支持。肺移植手术中，余海因肺动脉压力过高，在移植前患者就上了ECMO。但手术刚刚开始，团队就遭遇到了第一重难关：肺动脉压力依然异常增高，在阻断右肺动脉后，肺动脉收缩压几乎和体循环收缩压相同，随时可能导致心跳骤停。手术团队立即调整方案，更改ECMO引流方式。
“ECMO开到最高流量，一边要考虑机器是否负荷得住，还要考虑万一患者吃不消怎么办？”跟着设备一起飞速转动的，还有医生们的头脑。
手术室灯火通明，主刀医生头碰头，患者被围得水泄不通。争分夺秒之中，隐约看见病人胸口冒上来的阵阵热气，身体不同部分引出几根粗壮导管中流动着红色的血液。尽管异常紧张，大家却忙而不乱，各司其职，在“主心骨”陈昶、朱余明的带领下，很快就把病人的情况稳定下来了。
一进手术室，医生和护士就仿佛进入了一个“真空地带”，没有时间概念。先装一侧肺，缝合；再装另一侧，转眼已过3小时。负责心脏超声的医生扶着机器，眼神不敢离开屏幕。“心室收缩功能下降！”当记者刚想要喘口气去吃饭时，只见一群人又围了上去。这一次的抢救，大家同样默契。
时间一分一秒流逝，对于团队来说，唯一支撑他们继续高负荷工作的动力就是救人的信念。可是，手术一波三折，在右肺移植完成后，在进行左肺移植手术时，发现患者左肺动脉主干发生严重栓塞，在团队的协同努力下，最终将血栓完整取出，陈昶向记者解释，“这或许就是之前上了ECMO肺动脉压力还是下不来的原因。一侧肺全部堵了，平时只有一侧在工作。”
种种危险状况险象环生，而陈昶的眼中却看不出什么波澜。“既在意料之外，又在情理之中。因为术前团队已经过了很多次的分析，对他的病情有充分的了解，在抢救中，我们平时所有的积累和训练都得到了完全的体现。”
漫长的7个多小时手术，医生们克服重重困难，把他从死亡线上拉了回来。带着ECMO，换上新肺的余海被推入了ICU。等医生护士帮他重新调整好设备，日历已经翻开了新篇章。
然而，这并不意味着病人已获得了生的转机，余海仍然是在ECMO人工肺和呼吸机的帮助下呼吸。换肺手术后面临“三大关”的考验：围手术期血流动力学稳定恢复关、感染关和排异关，关关凶险。按照计划，余海的病情趋稳后，首先要做的就是要改善患者氧合，提高患者心功能，从而撤除ECMO和呼吸机支持，其次就是使用合适剂量的免疫制剂，抑制他体内的排异反应，同时需要特别小心提防“机会性感染”，最后要做的就是康复锻炼与营养支持。
像他这样的危重病人，病情都很复杂，挽救生命需要多学科间的团队协作。受到老天眷顾，余海术后顺利拔管、撤除ECMO支持，对着镜头，他再次竖起了大拇指。
朱余明告诉记者，肺移植手术的开展可谓举全院之力，团队聚集着全院各科室的最高水平力量，来自胸外科、麻醉科、超声科、呼吸与危重症医学科、体外循环等骨干力量组成的肺移植团队对病人进行全程、精细的管理。
移植成功率达国内领先水平
上海市肺科医院是国内较早探索肺移植、也是至今常规开展肺移植的少数医院之一。在肺移植领域，肺科医院创造了很多个国内、国际第一。在陈昶、朱余明教授的带领下，去年完成了40例肺移植手术，今年仅4月份就做了6例，全年预计超过50例。据统计，移植成功率在95%以上，达到国内领先水平。肺移植术后1年、3年、5年生存率分别为75%、65%、50%，更重要的是，肺移植后患者能获得同龄人相同的生活质量，其中术后最长的一位患者已经生存13年。
每个肺移植病人都是一道复杂的难题，为了寻找最佳治疗方案，各个学科的专家可以说是殚精竭虑，每一步的决定都要最科学，每一步的救治都要小心谨慎。“在国内，很多病人都是等到了终末期肺病的急性加重期才准备做肺移植，心肺功能都很差，难以撑到肺源到来或者难以承受手术，也导致了手术难度的持续增加。”陈昶告诉记者，在等待肺源的过程中，大部分病人需要躺在床上靠氧气维持生命。如果早一点决定做肺移植，也许可以挽回这样的悲剧。
肺移植除了手术，术后管理非常关键，尤其是术后感染，有时候会造成病情突然急转直下。陈昶说，团队为病人建立了严格的随访制度，通过定期监测免抑制药物的血药浓度，定期复查心脏超声、肺功能、血气、胸部影像学检查等措施。肺科医院还在国内首创了术后监测管理制度，通过定期的气管镜检查来监测是否排异，做到关口前移，让病人尽可能地长期存活。此后，团队又升级技术，通过共聚焦微探头来监测免疫细胞聚集区域，让这批“侦察兵”提示是否有感染、排异迹象。
奇迹的背后，是对生命的尊重，是不言放弃的耐心。二胎妈妈小丽，胸闷气促，呼吸困难，进一步检查发现肺动脉高压，辗转好几家医院才确诊了肺静脉闭塞症（PVOD）。同样在ECMO的支持下，小丽肺移植手术顺利，成功撤机，1个月后康复出院。
这样的故事还有很多。完成了余海的手术后，陈昶又把一位新疆来的女病人排上了肺移植的日程表。“相比余海，她手术难度更大，处理起来更棘手。”陈昶说，病人肺动脉高压，终末期肺病，而她的心脏三尖瓣腱索断裂，这情况临床上本来就不多见，是换心，还是换肺？如何处理心脏问题？在讨论手术方案时，会诊专家产生了意见分歧，甚至还连线了病人原先就诊的北京协和医院。经过三次讨论后，大家终于达成了一致。她于本周一接受双侧肺移植手术，目前正在监护室，生命体征平稳。
在专家眼里，细节决定成败。而面对一重重险关，每个决策都可能使病情向不同的方向发展。因此，必须对各种可能发生的风险提前预判，做好应对，尽可能做到万无一失。陈昶感慨，肺移植不仅仅是一次技术的考量，也是一次生命的相遇。“正常人难以体会呼吸的珍贵，憋气的窒息感令人绝望。我们要全力以赴，为肺病患者的呼吸而战斗，绝不能辜负每一个伟大的器官捐献者。”
新民晚报首席记者 左妍
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