■编者按
医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。近年来，河北省医疗保障局始终把打击欺诈骗保维护基金安全作为首要政治任务，定规则建机制、强监督出重拳，通过一系列举措，严保医保基金安全，不断加强医保工作管理能力建设，优化医保经办服务流程，多项工作取得扎实成效。
为全面展示河北省医疗保障系统工作成就，河北省医疗保障局、河北新闻网联合开展“我为群众办实事 医疗保障燕赵行”活动，用系列报道方式，向公众展现河北用大医保多元化服务大战略的新时代风采。
视频拍摄制作：张欣媛 田泽阳
河北新闻网讯（张欣媛、王晓业、田泽阳）医保基金是人民群众的“救命钱”，关乎人民群众最关心、最直接、最现实的利益。长期以来，医保基金使用主体多、链条长、风险点多，欺诈骗保现象多发，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势比较严峻。如何为全省人民群众管好“救命钱”？河北省医疗保障局成立两年多来，建机制定规则，强监管出重拳，持续加大打击欺诈骗保工作力度，打击欺诈骗保专项治理工作2019、2020年连续两年综合排名位于全国第一方阵，累计追回医保基金26.6亿元。国家医保局和省政府主要领导同志多次予以肯定性批示，先后4次在国家医保局召开的全国会上介绍经验做法。河北省医疗保障局通过完善制度政策、创新监管方法、规范药品采购、组织飞行检查、存量问题清零、引入第三方参与监管、指导医疗机构自查自纠相结合等方式为人民群众织严织密医疗保障基金使用安全网。
监管创新，破解基金安全隐患
“这个中医诊所接诊记录有异常，登记中只有两名医师，一天却做了612次推拿，存在欺诈骗保可能，马上组织查证。”在石家庄市医保中心，通过智能审核系统查筛出的问题送到了监控稽核中心负责人手中，他们立刻上报市医保局基金监管处，并协助进行一线检查核实工作。
据石家庄市医疗保险管理中心副主任刘振峰介绍，因“点多、面广、链条长”，医保基金监管难度非常大，除挂床住院外，冒卡就医、挂证行医及药品倒卖等问题在全国时有发生，造成医保基金大量流失。针对医保基金流失风险点，2020年9月，在河北省医疗保障局指导下，石家庄市医疗保障局通过出台制度、打造队伍、审查机构、加强检查、智慧监控和聘请第三方协议监管检查定点医疗机构违规行为等手段，积极完善使用“床位监管系统”“特殊人群住院监控系统”和“河北省医疗保障大数据分析系统”，采取现场与非现场检查相结合的检查方式，对定点医疗机构上传的全部费用单据数据逐一审核，有效监控医疗服务行为，维护参保人权益，保证医保基金合力支出。
“当顾客购买药品时，我们会先核实客户的身份信息，是否是本人持卡购药，然后查看所购买的药品是否在医保目录内，两个条件都符合才可以使用医保卡支付。”石家庄市某药房负责人说。
针对屡禁不止的欺诈骗保行为，河北省医保部门坚持常态化、制度化、精细化监管，在加强对定点医疗机构服务行为和费用稽查审核基础上，坚持以科技为引领，以“互联网+医保智能监管”为抓手，大力推行大数据分析等网上监管手段，实现对定点医院关键场所、“只采高价药”“结算价格高”“次均费用超标”等情况实行重点监控，“算”出合理就诊行为，分析筛查疑点，靶向推动监管，杜绝“假住院”“小病大治”“过度医疗”怪相，让欺诈骗保行为无处遁形，为人民群众守护好每一分“救命钱”。2019年河北省被国家列为医保基金监管方式创新试点省份（全国仅河北、福建两省被列为试点省份），衡水、唐山两市被列为基金智能监控示范点。
综合施治，守好基金安全底线
守护医保基金安全需要凝聚合力。2019年，河北省建立省级医疗保障基金监管联席会议制度，成员单位由医疗保障、公安、民政、司法、财政、人社、卫生健康、市场监管、扶贫办、残联、税务等部门组成，动员一切可以动员的力量，以高度的政治责任感和使命感守护群众的“救命钱”。
做事先要建章立制定规矩。在全国率先以省政府名义印发《河北省医疗保障基金监管办法》，率先以省政府办公厅名义印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》。先后印发《河北省医疗保障行政执法暂行规程》《河北省医疗保障基金监管信用管理办法（试行）》《基金监管飞行检查规程》等20多个基金监管规范性、政策性文件。行政部门监管、社会监督、行业自律、个人守信四位一体的医疗保障基金监管制度框架逐步建成。
“河北省监管工作亮点多，部门联合监管、规范化建设、执法机构建设、第三方参与监管等多项工作位列全国前茅。”这是国家医保局基金监管司司长黄华波对河北医保基金监管工作的赞誉。
以存量问题清零专项行动为抓手，全方位压实医保基金监管责任
河北省医疗保障局开展了欺诈骗保存量问题清零专项行动，对2019年省市飞检、信访举报、自查自纠查实的三类问题，逐一排查，确保存量问题全部整改清零，并以此为抓手，全方位压实医保基金监管责任。全省共涉及2113家定点医疗机构10099条存量问题全部完成整改，追回医保资金1.26亿元。通过清零行动压实了地方政府属地责任，压实了医疗机构和医务人员的主体责任，压实了卫健部门行业主管和医保部门监管责任。2021年河北省存量问题清零作法被国家局在全国范围内推广。
向管理要效益，规范定点医疗机构药品采购行为
把精细化管理作为提升基金监管水平的核心，对不同医疗机构之间采购同通用名同品规药品价格差距较大，且部分医疗机构存在采购高价药品多、采购低价药品少的异常情况，河北省医疗保障局开展规范医疗机构药品采购行为专项治理，通过通气会当面提醒、函件书面提醒的形式，要求医疗机构做出书面说明。各医疗机构高度重视，积极通过与药企谈判降价、替换为质优价低的药品、淘汰部分药品等方式,规范药品采购行为。整改规范后，企业主动降价151个药品，医疗机构合理替换241个药品，医疗机构停止采购40个药品。按照2019年采购量测算，全省预计年节约采购资金14.35亿元。这项工作是河北省在基金监管领域由被动买单粗放管理向主动作为精细化管理转变的一次实践，并以此为突破口，全面推进基金监管精细化。
规范药品挂网采购，从源头上解决药品价格虚高问题
“同通用名挂网药品价格差距很大，有的是几倍甚至在几十倍以上，群众用药负担还很重”。针对这一问题，河北省医疗保障局探索建立以市场为主导的药品价格形成机制，制定符合河北实际、科学合理的挂网采购规则，出台《关于进一步做好药品挂网工作的通知》。目前，规范化学药品挂网采购工作已基本结束，将同通用名同质量层次化学药品价差控制在1.8倍以内，鼓励和引导企业主动降价，挤出价格虚高水分，促进药品价格合理回归，使广大群众使用到更多的质优价宜的药品。1643家企业2510种符合挂网条件的化学药品，挂网价格平均降幅32.5%，最大降幅93.37%。预计年可节约药品采购费用90多亿元，群众用药负担进一步减轻。
通过全面宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，规范医疗机构药品采购行为，规范药品挂网行为，实行制度化、常态化、精细化管理，开展省级飞行检查和打击欺诈骗保专项治理……河北打出了一套成绩醒目的组合拳。
“医保卡不能随便借用给他人使用，也不可以套取现金或购买生活用品，这都是欺诈骗保的行为。”石家庄市市民王女士也要做维护医保基金安全的守护者。
“2021年是全省医保基金监管能力提升年。要重拳出击、健全机制、堵塞漏洞，以零容忍的态度严查重处欺诈骗保行为，确保医保基金安全有效合理使用，不断增强人民群众医疗保障获得感、幸福感和安全感。”这是河北省医疗保障局党组副书记、副局长李胜群的殷切希望。全省医疗保障系统将通过多措并举，持续推进智慧医保、公平医保、阳光医保、满意医保、责任医保建设，为人民群众做好健康“守门人”，守护好每一分“救命钱”，谱写医保基金监管工作新篇章。
