意外补报一笔药费
家住在长沙市天心区的钟女士最近省却一桩烦心事儿。钟女士是长沙市职工医保参保人员，2015年10月被发现罹患HER2阳性乳腺癌。在长沙市一家住院半年并手术治疗后，到2016年底一共花去医疗费26万元。其中不在现行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》之内的特殊药品费用,总额达到11万元，因此在基本医保为钟女士报销了12万元住院医疗费的情况下，钟女士依然觉得负担非常沉重。
但2017年新年前夕，钟女士回医院复查，却在医院宣传栏意外看到，之前不能报销的那些药品费用，竟然可以追补报销。“当时我就拨通了宣传单上留下的电话号码。” 钟女士回忆说，“按照电话那边工作人员的指导，我将身份证、社保卡、银行卡、特药发票原件及费用明细清单交到长沙市医保局，并在特药经办窗口填写了申请材料。窗口工作人员告诉我，只要审核通过，追补报销的特药费就会直接转账到我的银行账户上。没多久，我的银行账户就收到了7万多元追补报销款。
一直以来，不在医保目录内的药品不予报销，但这项实实在在减轻参保人员负担的特药追补报销是从何而来的呢?带着诸多疑问，记者又走访了长沙市人力资源和社会保障局。
原来，为进一步落实特殊药品纳入大病保险支付，加强和规范特殊药品使用管理，保障重特大疾病患者特殊用药待遇，2016年5月，湖南省人社厅制定并印发了《湖南省大病保险特殊药品支付管理办法(试行)》(以下简称湖南省特药办法)，不在现行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》之内，但对治疗重大(罕见)疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵，且已通过谈判机制纳入湖南省大病保险支付范围的药品被定为“特药”，即从此可以按照“限定支付范围”予以报销。目前包括尼洛替尼、利妥昔单抗等16种特药品种。
据了解，长沙市特药政策的保障对象为参加长沙市职工基本医疗保险且参加职工大病医疗互助，或参加城乡居民医疗保险(长沙市于2010年完成城乡统筹，原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗并轨为城乡居民医保)，正常享受医保待遇的人员中符合特药使用限定支付范围的患者。特药的大病保险待遇，包括大病保险支付待遇和按规定获得的无偿供药待遇。
另外，大病保险支付待遇规定，特药费用支付不另行设立起付线，一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的特药费用，城镇职工按照特药的医保结算价纳入大病医疗互助费支付，城乡居民纳入大病保险基金支付。文件对支付办法和支付标准做了具体规定。同时，还有一项厂家的谈判约定，参保患者因治疗所需按规定申请获得药品生产企业或慈善合作机构无偿提供的特药，大病保险不再支付特药费用。
“我们收到湖南省特药办法时，已经是2016年7月份了，而且这个《办法》规定特药政策是从2016年1月1日开始执行，所以错过的那段时间需要通过追补方式才能对大病参保患者实行待遇发放。” 长沙市人力资源和社会保障局局长张白云说。
“其实日常经办特药支付工作，我们也设置了追补报销的程序，” 长沙市医疗保险管理服务局局长喻其林补充说，“疾病是无法预估的，毕竟患者随时诊断出疾病，那么随时会提出享受特药待遇的申请。我们根据省、市特药支付办法制定的大病保险特药待遇申请流程中，先由特药医师发起特药申请，医院医保科进行初审，再提交至协议药店，协议药店统一收集后按月报送至特药专家评审委员会审核，这当中就会存在时间差，但患者又不能停药，因此我们让特药协议机构先按市场零售价对持有特药医师处方、但尚未通过特药资格申请的患者售药，日后如果患者的特药资格被审核通过，医保即对患者此前自付的特药费用进行追补报销。需要多说一句的是，从申请特药资格起，特药待遇的有效期为一年，有效期一到，就需要重新备案才能享受特药待遇。”
创新资格审批模式
“湖南省特药支付工作启动以后，时间紧、任务重，又关系到癌症等重症患者的实际利益，我们及时抽调业务骨干成立了特药专项工作小组，由我挂帅全面负责特药支付工作。”据喻其林介绍，“湖南省特药办法对特药范围、保障对象、待遇标准、服务管理、结算方式等方面都作出了较为完善合理的制度安排，考虑到特药待遇资格在特药支付工作中的核心地位，长沙在落实湖南省特药办法的基础上，又对资格审批模式进行了创新，即实施管办分离。”
“通常情况下，资格审批、待遇支付等工作都是由医保经办机构来完成，但同一角色经办所有工作，会导致既当裁判员又当运动员情况，同时医保经办机构的工作人员也不可能了解所有病种的药品适用情况。”长沙市人社局医保处处长李茜解释说，“长沙市特药支付工作管办分离，就是由医保专家进行第三方评审，审批特药待遇资格，经办部门即市医保局负责支付特药待遇。行政部门全面负责特药资待遇的审核，即由其牵头成立大病保险特药待遇专家评审委员会，实行特药待遇专家评审制;审核通过后，再交由经办部门按照政策规定支付特药待遇及其他具体业务。专家评审委员会成员是从湖南省医保局公布的湖南省大病保险首批特药责任医师名单中遴选出来的。”
罗以是在湖南省肿瘤医院肿瘤内科就职的特药责任医师，他告诉记者，长沙市特药待遇资格的申请和实现流程是：特药责任医师填写申请表――医院医保部门审核盖章――医保经办机构或大病保险承办机构受理申报――专家评审――告知医保审核结果――医保系统录入符合特药待遇患者信息――凭责任医师处方在特药协议医药机构购药。
“在特药资格申请环节，我的工作就是根据患者实际情况，在系统中按照《长沙市大病保险特药使用申请表》统一的格式填写患者的基本资料，并录入患者的确诊病种和使用药品、用法用量、申请依据，以及定点的购药协议药店，然后提交我们医院医保科审批。”罗以说，“从资格申请开始，医保部门对我们的行为监管就已经全程化、细节化了。这么说吧，责任医师为参保患者开具的特药处方，从资格申请开始即可根据流程需要在系统医保端、医院端、药店端三方流转，这样杜绝了篡改、伪造、冒用特药处方的可能，还将特药的监管工作延伸到了我们特药责任医师本人。”
畅通参保人员诉求
罹患淋巴瘤的姚女士也向记者讲述了自己享受特药待遇的经历。姚女士现年68岁，2016年10月被查出淋巴瘤后，就长期需要使用一种名为利妥昔单抗(美罗华)的昂贵药物。所幸，它是湖南省大病保险的特殊药品之一。“我申请享受特药待遇资格并不需要自己跑人社局。在医院，特药责任医师就往系统中录入资料帮助我申请了。我只要到医院医保科将这些申请资料打印3份并盖章，然后连同其他9份医疗文书资料交到距离我家最近的协议药店，药店把资料扫描到电脑中，说是就‘发起审核’了。等医保部门审核完，我拿着特药责任医生开的处方，就可以在药店直接拿药了。我只需支付个人自负部分就行。”
“长沙市一共确定了7家特殊药品协议药店，我们跟他们是签订有《长沙市大病保险特殊药品服务协议》。协议规定，特药待遇资格审核通过后，参保人员即可凭借责任医师处方在特药协议供应药店购药，购药费用实现系统即时结算，参保人员只需支付个人费用，医保部分由医保部门同药店直接结算。协议在药店的服务内容、质量、标准、财务及信息系统建设等方面都有要求，并且明确了协议医疗机构的违约责任和退出机制。这是出于一种考虑，就是协议药店管理是否完善，直接影响参保人员特药待遇的服务质量。”李茜说，“为保障参保群众的医疗权益，我们在长沙市特药支付工作开展之前，专门对老百姓大药房等7家协议药店进行了上门勘察，对其门店设置、系统建设、库房管理、药品保管措施等方面进行实地指导，确保协议药店符合长沙市特药管理规范。”
“特药协议药店还要负责根据湖南省大病保险特药品种的给药途径及需求，负责将特药配送至参保患者就诊医院或者发放给参保患者。特药的注射制剂由特药协议药店于参保患者注射前安全配送至就诊医院，药品生产企业协助协议药店与就诊医院做好特药配送及在医院注射等诊治工作。”喻其林补充。
据了解，鉴于特药政策与基本医疗、职工大病互助、居民大病医保等其他医保政策息息相关，长沙市还积极进行了政策配套、业务衔接、经办协调等工作。比如，对长沙市内跨地区流动参保人员的特药待遇享受地点及方式进行明确，即以其现参保地为享受地享受特药待遇;积极与承办大病保险的商保公司开展特药政策培训，统一特药经办流程，与协议药店共同签订特药服务合同等等，极力畅通参保人员医疗权益诉求和医保待遇。
“我们召集市本级、望城区、长沙县、浏阳市、宁乡县医保负责人开会讨论，确定了各统筹区备案信息互认。如果在备案申请过程中发生人员异动，由之前的统筹区审核通过，待遇发放由转入统筹区负责;如果备案完成后发生人员异动，备案信息转入统筹区域认可;费用发生在异动之前的，由之前统筹区负责待遇结算;费用发生在异动之后的，由之后统筹区负责结算。”喻其林说。
由于特药政策覆盖人群较大、就医需求较多，同时长沙的优势医疗资源也较多、医疗机构分布较广，经向省级医保部门请示，长沙在湖南省特药责任医师名单的基础上，以促进医疗资源合理配置、方便群众就医为原则，经医疗机构及药品生产企业推荐，又增补了26名特药责任医师，以弥补部分医疗机构责任医师不足。
“长沙市新增的26位特药责任医师主要集中在中心城区医院，比如长沙市中心医院、市第一医院、市第四医院。此前湖南省妇幼保健院、长沙市妇幼保健院甚至一位特药责任医师都没有，经过长沙市医保部门的增补，这两家医院实现了特药责任医师的从无到有。在距离长沙城区较远的定点医疗机构，特药责任医师也有所增加，如长沙市第八医院，此前只有一位特药责任医师，但该医院地处长沙县城区，也是工商业中心，仅一位特药责任医师显然很难满足参保患者需要，为此长沙市医保部门对该医院的特药责任医师也进行了增补。”喻其林告诉记者，“目前在这26位特药责任医师处备案的患者有72位，处方达146个。”
采访结束时，记者拿到的最新数据显示：截至到2017年3月，长沙市共有1774人在享受特药待遇。从《湖南省特药办法》规定的“2016年1月1日启动特药支付”到2017年3月下旬，长沙市医保共支付特药费用3183万元。 “好政策的关键在于落实，不能让惠民政策变成‘口惠’,而要真正的‘实惠’。”市人社局局长张白云对记者动情地说。
