近日，湖南省医疗保障局、湖南省卫生健康委联合出台了《湖南省医保谈判药品“双通道”管理办法》（以下简称《办法》)。
“双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。
《办法》自9月1日起施行，有效期5年。
“临床价值高、患者急需、替代性不高”可纳入
《办法》明确，纳入“双通道”管理的药品(以下简称“双通道”管理药品)为临床价值高、患者急需、替代性不高，适合定点医疗机构门诊和定点零售药店渠道供应保障，原则上通过谈判机制纳入医疗保险支付范围的药品。省医保局当天发布了对《办法》的解读。和以往规定相比，药品需满足的条件有所改变，由“治疗重特大(罕见)疾病药品”“价格昂贵药品”转变为“临床价值高、患者急需、替代性不高”的药品。
此外，管理模式也有改变，由原特药的商品名管理转变为“双通道”药品通用名管理模式，同通用名同医保目录剂型的药品按企业自愿申请的原则，经相关程序并确定支付标准后，纳入“双通道”使用管理范围。
建立药品支付标准。按照国家药品支付标准的规定确定“双通道”药品支付标准。实行单行支付结算政策。“双通道”管理药品在定点医疗机构和定点零售药店实行统一的单行支付政策，住院结算时不纳入分段政策支付，实现参保患者住院、门诊和药店“双通道”药品医保报销待遇统一。
取消年度12万元的药店购药医保支付限额
《办法》提出，一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的药品费用，根据“双通道”管理药品医保支付标准城镇职工按70%的医保报销比例、城乡居民按60%的医保报销比例，先由基本医疗保险统筹基金支付，超统筹基金年度支付限额后，参加了城镇职工大病互助或者城乡居民大病保险的，由城镇职工大病互助或者城乡居民大病保险按规定支付，“双通道”管理药品的个人自付费用不再纳入大病互助或者大病保险支付范围。
省医保局解读说，待遇标准有提高：一是缓解大病保险基金压力，由“大病保险基金支付”调整为“先由基本医疗保险统筹基金支付，超统筹基金年度支付限额后，由城镇职工大病互助或城乡居民大病保险按规定支付”。二是取消年度12万元的药店购药医保支付限额，自付比例调整为“城镇职工按70%、城乡居民按60%的医保报销比例”。
推动建立“双通道”药品医保经办一体化平台
省医保局解读说，《办法》出台后，优化了经办管理。
具体来说，一是优化责任医师制度。明确原则上为副高及以上职称的医师(根据当地实际可放宽到主治医师)担任。要求定点医疗机构出台相关措施培养和鼓励具有资质的临床医师申报责任医师，并根据责任医师工作情况进行年度考核奖励。明确各县区必须配备责任医师，并实现责任医师的区域互认。二是按照“宽进严管、有进有出、动态调整”的原则，进一步扩大“双通道”药店范围，确保市县区地域内至少有一家“双通道”药店服务药品供应。三是鼓励定点医疗机构门诊开展“双通道”药品业务。患者取得用药资质后，可在参保地内开展“双通道”门诊管理的定点医疗机构购药并享受医保报销。四是优化协议管理。在服务协议中明确“双通道”药品相关费用不纳入医药机构总额控制和次均费用考核指标。五是推行电子处方管理。推动建立线上申报、审核及监管、电子处方流转、网上支付结算的“双通道”药品医保经办一体化平台。
监督管理
对“双通道”药品做到应采尽采
如何加强监督管理？《办法》强调，提供“双通道”购药服务的定点医疗机构应按要求对“双通道”药品做到应采尽采，满足参保患者用药需求。要加强对“双通道”管理药品的管理和使用，完善药品用药指南和规范，规范诊疗行为，促进合理用药。提供“双通道”购药服务的定点医疗机构要及时召开药事管理会议，不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响“双通道”管理药品的供应保障与合理使用。
提供“双通道”购药服务的定点零售药店要确保药品供应，保障患者用药需求，同时要遵守谈判药品价格规定，不得以超过国家谈判约定的支付标准销售。根据“双通道”管理药品的给药途径及需求，将药品配送至参保患者就诊医院或者发放给参保患者。“双通道”管理药品的注射制剂应由定点零售药店安全及时配送至就诊医院。
“双通道”管理药品生产企业协助定点药店与就诊医院做好药品配送及在医院使用等相关工作。“双通道”药店应按照要求建立相关药品流通码监控系统，实现药品流通信息可全程追溯，确保用药安全。
“双通道”管理药品责任医生应根据药品限定支付范围，签署医师审核意见，接诊时应认真核对参保患者身份，做到人证卡相符，真实记录病情开药时间和剂量。参保人应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。
