昨日，辽阳市安煤局发布辽宁嘉辉建筑工程有限公司7o14 一般其它爆炸事故调查报告。
2018年7月14日15时22分许，辽宁嘉辉建筑工程有限公司（以下简称嘉辉公司）在辽阳石化公司尼龙厂醇酮车间U83装置复工检修过程中，在更换R211罐伴热管线作业时，发生一起其它爆炸事故，事故造成1人死亡，1人重伤，直接经济损失255.2万元。
事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，受市政府委托，辽阳市安全生产煤管局会同市监察委、市总工会、市公安局宏伟区公安分局组成了事故调查组，并邀请了市检察院派人参加。调查组通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和人员的处理建议及事故防范措施。现将事故情况报告如下：
一、基本情况
(一)有关单位情况
1、嘉辉公司，位于辽宁省辽阳市宏伟区龙泽花园小区B区41栋5号，成立于2009年5月15日，注册资本人民币贰仟万元整，有限责任公司。公司具有建筑机电安装工程专业承包叁级资质、钢结构工程专业承包叁级资质、石油化工工程施工总承包叁级资质和建筑工程施工总承包贰级资质。
2、中国石油天然气第七建设有限公司（以下简称中油七建）,位于青岛市崂山区苗岭路36号，成立于1981年12月31日，注册资本肆亿肆仟贰佰叁拾肆万元整，有限责任公司。公司具有石油化工工程施工总承包壹级资质、市政公用工程施工总承包贰级资质、消防设施工程专业承包贰级资质、钢结构工程专业承包贰级资质和海洋石油工程专业承包贰级资质。
3、中国石油辽阳石化分公司（以下简称辽阳石化公司）尼龙厂是辽阳石化公司下属二级单位。辽阳石化公司是中国石油天然气股份有限公司的地区公司，是特大型石油化工联合生产企业，公司下设14个职能处室、4个机关附属中心、7个直属单位和19二级单位，员工总数1.5万人。尼龙厂主要装置有生产浓硝酸装置、稀硝酸装置、环已烷装置、醇酮装置和精已二酸装置。
（二）事故装置和事故储罐情况
1、事故装置U83装置为辽阳石化公司尼龙厂醇酮车间醇酮装置，是1975年引进法国隆伯利公司的生产技术，1981年建成投产，采用环已烷氧化法，经贫氧空气氧化生产环已醇、环已酮混合物。U83装置于2013年4月停产，7月大修后，一直处于停产装态，于2017年9月开始复工检修。
2、事故罐R211罐是U83装置配制催化剂的原料叔丁醇储罐（原操作压力是0.003Mpa，操作温度是30℃），容积为25.15m?、直径2.8m、高3.75m，事发时罐内存有叔丁醇2.96t。在2013年6月已经对该储罐进行盲板隔离，共安装盲板7块。2017年9月检修开始前，车间对盲板进行再次检查确认并重新挂牌登记。
（三）工程情况
2017年6月，辽阳石化公司研究决定对U83装置进行复工检修，并于6月20日经过招标与中油七建签订了检修框架协议，9月1日，装置交检修界面验收，对施工单位现场交底。10月10日，中油七建与嘉辉公司签订《建设工程分包合同》将辽阳石化分公司尼龙厂、动力厂2017年度化机保运之外检修框架工程分包给嘉辉公司。11月6日，中油七建带领嘉辉公司进入检修现场，12月末因天气寒冷，停止作业。2018年2月13日，辽阳石化分公司与中油七建续签检修框架协议，有效期至2019年2月28日。3月1日，U83装置恢复检修作业，5月24日，蒸汽伴热线改热水伴热线更换完工；6月8日，所有静设备检修（包含压力容器和压力管道水压试验、检测工作）全部结束；6月15日，所有转动设备检修结束；6月23日，工艺新排查消防棚、仪表箱等蒸汽伴热线更换工作完工：6月24日，车间开始进行部分工段设备的气密和单机试运工作；7月9日，气密工作结束，全面进入水运阶段。7月12日，醇酮车间工艺工程师张启朋检查发现U83装置R211罐液位计伴热线破损严重，之后请示生产副主任李英伟是否重新做伴热，并说明情况。李英伟同意更换为水伴热管线，用CC水做伴热，就近取热源。
二、事故发生经过和事故救援情况
7月13日8时左右，张启鹏到队部找到嘉辉公司施工现场负责人连家强，让其安排一组人改伴热管线。连家强将高扬叫到队部，让其与张启鹏去看任务。高扬回来告诉连家强“活看完了，不长的一个伴热管线，手里有别的活，上午就能干完”。 7月13日上午，张启朋和黄健（2018年4月从班长岗位抽调到车间协助工艺工程师工作）到现场确定了如何更换伴热线，并安排黄健联系施工队伍更换伴热线，并告知其罐里有叔丁醇物料，作业时离物料线远一点，尽量在地面预制。下午，黄健找到施工现场负责人连家强，让连家强安排人与他到R211罐上去看工作任务，连家强安排高扬（管工）和他去。黄健在R211罐顶给高扬交代了伴热线更换内容及伴热水的接引点位置，并交待罐内有物料，先预制后安装。高扬对需要切割的位置用石笔做了记号。随后高扬组织拆除了伴热线，并在催化剂房侧面的空地进行了新伴热线预制，期间张启朋去罐顶检查，发现高扬和鲁继文用气焊拆旧管线，且火花飞的到处都是，就进行了制止。并告诉二人法兰处铺防火毯，预制尽量在地面，罐内有物料，很危险，在罐顶作业时，要离物料线远一些。因当天安装新伴热线工作未完，计划第二天继续施工。7月14日早上，嘉辉公司现场安全员刘少旭到醇酮车间开出了本次作业的一级动火作业许可，由于上午下雨，该作业没有进行。中午雨停后，13时左右，张启朋带领高扬到R211罐顶再次对施工任务、伴热水线接引点和施工注意事项进行了口头交代，随后张启朋离开。13时20分左右，车间监护人王涛和施工单位监护人张丽霞到达现场，在地面监护。13时30分左右，高扬带领鲁继文（焊工）到罐项进行伴热线配管和接引点连接作业。14时20分左右，车间监护人崔海波接替王涛到现场监护。15时22分左右，高扬和鲁继文在对伴热管线煨弯过程中，突然发生闪爆，导致叔丁醇泄漏并引发火灾。
事故发生后，辽阳石化公司立即向市安煤局进行报告，并启动应急救援预案成立现场应急抢险小组。事故现场紧急调集3台消防车进行灭火，明火于15:40被扑灭，未发生次生安全事故和环境污染事件。事故造成嘉辉公司作业人员高扬当场死亡，鲁继文被烧成重伤，截止8月14日，鲁继文已无生命危险。
三、事故原因
（一）直接原因
R211罐引压管线的伴热管线在罐顶二次煨弯时，嘉辉公司焊工鲁继文用气焊烤制伴热管线时致使引压管线高温火烤，导致引压管线发生蠕变进而发生破坏，导致罐内物料蒸汽从引压管泄漏点泄漏，与空气形成爆炸性环境，遇明火发生闪爆事故。闪爆之后的冲击波、罐内介质受热、压力升高，造成罐底焊缝处开裂，致使罐内物料泄漏发生火灾。
（二）间接原因
1、嘉辉公司未认真履行对职工的安全教育培训职责，致使工人安全意识差，风险意识淡薄，违规作业。管工高扬对建设方技术人员告知的作业存在的风险情况不重视，未向现场负责人报告，也未向配合其作业的焊工进行告知，作业时忽视安全，违反“避免用气焊烤白钢管线”要求，作业时造成含有物料的引压管线破坏，发生泄漏。
2、嘉辉公司安全管理不到位，安全管理制度不健全，忽视安全生产。更换伴热管线作业时，未编制专项施工方案，并落实相应防范措施。施工现场管理混乱，安排的现场负责人无资质。申请的动火许可与实际情况不符。动火作业的监护员不掌握动火作业内容，不熟悉作业环境风险和采取防范措施的相关知识，未真正起到监护作用。
3、中油七建辽阳项目部对施工现场的安全管理不到位，未认真履行项目部管理职责。未对U83检修项目施工现场实施有效管理，未发现分包单位嘉辉公司现场负责人无资质和不按规定申请动火作业情况。未派出管理人员到施工现场对分包单位实施监督管理。未按醇酮车间提供的《工艺风险评价报告书》识别出200#工段内存有化工三剂对作业带来的危害，并制定相应的作业风险防控措施。
4、辽阳石化公司尼龙厂安全管理不到位，忽视检修作业安全生产管理。在检修前未对R211罐内封存的叔丁醇做清除等相应处理，醇酮车间对于R211罐内存有叔丁醇的情况，未向中油七建辽阳项目经理部进行书面安全技术交底，只口头向作业人员交待R211罐内有物料。审核动火许可不认真，没有发现动火许可申请与实际情况不符。
四、事故性质
这是一起一般生产安全责任事故。
五、事故单位及有关责任人员处理的建议
（一）有关责任人员
1、高扬，嘉辉公司管工。安全意识淡薄，忽视安全。对建设方技术人员告知的作业存在的风险情况不重视，未向现场负责人报告，也未向配合其作业的焊工进行告知，未落实“避免用气焊烤白钢管线”要求，在该起事故中负有主要责任，因其在事故中死亡，故不再追究其责任。
2、鲁继文，嘉辉公司焊工。作业时忽视安全，对动火作业不重视，未认真落实“避免用气焊烤白钢管线”要求，在该起事故中负有直接责任，建议给予记大过处分。
3、张丽霞，嘉辉公司监护员。未认真履行监护员职责，未发现动火作业许可内容与实际情况不符，没有及时发现和制止作业人员的不安全行为，在该起事故中负有重要责任，建议给予记过处分，调离监护员工作岗位。
4、刘少旭，嘉辉公司安全员。申请动火许可与实际情况不符，对施工现场安全检查不到位，未履行对职工安全教育和培训职责，在该起事故中负有重要责任，建议给予记过处分。
5、连家强，中共党员，嘉辉公司施工队长，U83装置施工现场负责人。对现场安全管理不到位，未组织制定动火作业施工方案，申请动火许可与实际情况不符，未组织对施工人员高扬和鲁继文进行安全技术交底，未将更换R211罐伴热管线和需要动火作业等情况上报本公司领导，未落实建设方提出的“避免用气焊烤白钢管线”要求，在该起事故中负有主要领导责任，建议给予记大过处分。
6、吴岩，嘉辉公司总经理。企业安全生产第一责任人。对施工现场的安全生产管理和监督检查不到位，未认真履行企业安全生产主体责任，在该起事故中负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议给予其上年年收入30%罚款的行政处罚。
7、孙鹏，中油七建辽阳项目部技术员。未针对建设方提供的《工艺风险评价报告书》中200#工段内存有化工三剂进行风险分析并制定相应的作业风险防控措施，在该起事故中负有重要责任，建议给予行政警告处分。
8、何正明，中油七建技术副科长。对施工现场的风险辨识不清，对尼龙厂老线复产U83检修装置风险消减措施审核不严，在该起事故中负有重要责任，建议给予行政警告处分。
9、孟翔宇，中油七建技术经理，U83装置检修现场负责人。对施工现场安全生产监督管理不到位，未严格按照有关规定组织项目建设施工，未发现分包单位现场负责人无资质及未履行对工人安全教育培训职责等情况，对技术方案和施工方案审核不严，在该起事故中负有主要领导责任，建议给予行政记过处分。
10、张建平，中共党员，中油七建辽阳项目部项目经理。对施工现场的安全生产管理监督检查不到位，未向现场派出相应的安全管理人员，对分包单位嘉辉公司缺乏有效的监督管理，在该起事故中负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。
11、张风光，中共党员，中油七建副总经理。对辽阳项目部安全生产管理和监督检查不到位，落实公司安全管理规章制度不到位，在该起事故中负有领导责任，建议给予行政警告处分。
12、王涛，辽阳石化公司尼龙厂醇酮车间现场监护员，未认真检查动火作业许可，没有及时发现动火许可与实际情况不符，在该起事故负有重要责任，建议给予行政警告处分。
13、崔海波，中共党员，辽阳石化公司尼龙厂醇酮车间现场监护员。未认真检查动火作业许可，没有及时发现动火许可与实际情况不符，现场监护不到位，对现场用气焊烤到白钢管线的行为没有及时发现和制止，在该起事故负有重要责任，建议给予行政警告处分。
14、张强，辽阳石化公司尼龙厂醇酮车间工人，临时负责监护班工作。对动火作业许可审核不严，没有及时发现动火许可与实际情况不符，在该起事故中负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。
15、张启朋，中共党员，辽阳石化公司尼龙厂醇酮车间工艺工程师。在R211罐内存有叔丁醇的情况下，未向施工人员进行书面安全技术交底和风险交底，未进行安全分析，未制定有效防范措施。对动火许可审核不严，没有及时发现动火许可与实际情况不符，在该起事故中负有重要责任，建议给予行政记过处分。
16、杜林海，中共党员，辽阳石化公司尼龙厂醇酮车间设备副主任。对动火作业许可审核不严，没有及时发现动火许可与实际情况不符，在该起事故中负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。
17、曹宏杰，中共党员，辽阳石化公司尼龙厂醇酮车间安全副主任。对施工现场的安全生产监督管理和检查不到位，对动火作业许可审核不认真，没有及时发现动火许可与实际情况不符，在该起事故中负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。
18、李英伟，中共党员，辽阳石化公司尼龙厂醇酮车间生产副主任。对动火作业危险因素分析不全面，对未向作业单位进行书面安全技术和风险交底失察，动火许可审核不认真，没有及时发现动火许可与实际情况不符，在该起事故中负有主要领导责任，建议给予行政记过处分。
19、李志刚，中共党员，辽阳石化公司尼龙厂醇酮车间主任。对施工现场安全生产监督检查不到位，未严格按照有关规定组织项目建设施工，对动火许可审批把关不严格，对在有物料的罐顶进行动火作业没有向上级报告，使动火作业没有得到有效监管，在该起事故中负有主要领导责任，建议给予行政记过处分。
20、王平，中共党员，辽阳石化公司尼龙厂副厂长。对醇酮车间的检修安全管理工作监督检查不到位，规章制度落实不到位，在该起事故中负有领导责任，建议给予行政警告处分。
21、周光红，中共党员, 辽阳石化公司尼龙厂厂长。对醇酮车间安全管理不到位，规章制度落实不到位，在该起事故中负有领导责任，建议给予行政警告处分。
（二）责任单位
嘉辉公司对施工现场安全生产管理不到位，对施工人员的安全教育培训不到位，安排的现场负责人无任何资质，对动火作业不重视，“避免用气焊烤白钢管线”要求未得到落实，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议给予其处25万元罚款的行政处罚。
六、事故防范和整改措施
1、嘉辉公司要加强各级管理和作业人员的安全教育培训，增强安全意识，认真履行岗位职责，建立健全安全管理规章制度，特殊作业要严格依照有关规定申请作业许可，按要求配齐配全安全管理人员，及时排查发现生产安全事故隐患，采取有效措施，避免生产安全事故的发生。
2、中油七建辽阳项目部要加强对分包单位的监督管理，特别是要加强对分包单位组织机构、管理制度、主要管理人员资格以及人员教育培训等问题的监督管理。要加强对施工现场的安全管理和风险辨识，制定严格有效的施工方案。严格按照建设单位提供的《工艺风险评价报告书》识别危害因素，并制定相应的作业风险防控措施。
3、辽阳石化公司尼龙厂要加强对检修现场的安全管理和监督检查，严格按规定程序下达工作任务，特殊作业要严格依照有关规定进行审核批准。将检修装置内的危险物料要采取退出并置换清理干净的措施保证检修作业安全，因条件限制无法采取退出和清理等措施而确需动火作业时，应制定切实可行的安全措施，确保作业安全。
辽宁嘉辉建筑工程有限公司7·14
一般其它爆炸事故调查组
2018年9月12日
