患者出院前与勇俊医师合影
胶东在线8月10日讯(通讯员 李成修 崔芳荣)“要不是来到了毓璜顶医院，我都不知道我肚子里有一颗‘定时炸弹’，听说手术难度十分之大，是血管外科杨主任给予了我第二次生命啊。”近日，烟台毓璜顶医院血管外科在主任杨牟的带领下，与麻醉科、感染科等多科室联手配合，冒着极高的风险，创新性使用了新技术——“腹直肌后鞘+壁层腹膜”重建长段血管，经过12个小时的全力奋战，成功对已经69岁患有感染性腹主动脉假性动脉瘤的于大爷进行了手术。目前于大爷恢复的非常顺利，出院时他不断的对血管外科医护人员说着感谢。
七旬大爷反复腹痛，怀疑为感染性腹主动脉假性动脉瘤
今年69岁的于大爷，在家里腰部疼痛了一个多月，并且反复腹痛也有一周，在此期间，他还多次发烧，最高38℃。“起初我们以为就是普通的肠胃炎什么的，于是就带着我父亲在离家近的医院进行治疗。可虽然治疗，却一直未能明确诊断，并且他仍有反复发作性腹痛，我们就赶紧来到毓璜顶医院，这幸好是来了，不然我父亲的命就没了。”回想起于大爷的情况，他的儿子于先生仍然心有余悸。
办理好住院，血管外科赶紧给于大爷安排了主动脉CT血管造影检查，结果显示于大爷患有腹主动脉假性动脉瘤，结合病史考虑感染性动脉瘤可能性极大。“入院后我们给予抗感染治疗，同时查找有无感染的证据。经过3次血培养未培养出细菌，但结合病史及影像资料，我们高度怀疑为感染性腹主动脉假性动脉瘤。”血管外科主任杨牟说。
杨牟介绍，腹主动脉假性动脉瘤是一类由于损伤、感染或其他原因引起腹主动脉局部破裂,形成动脉周围搏动性血肿的疾病,其血肿瘤壁由非血管壁的结缔组织包裹形成。而感染性腹主动脉假性动脉瘤发病率低，预后极差，死亡率极高，为血管外科的世界性难题。“患有这种肿瘤就像肚里藏有了罕见‘炸弹’，因为腹膜后组织因局部感染黏连重，手术难度非常高，并且术后面临着严重的再感染风险，死亡率极高。”
患者康复后与杨牟主任(左)合影
多学科进行会诊，制定最优手术方案
杨牟告诉记者，目前针对感染性腹主动脉假性动脉瘤，治疗方案有三种，第一是腋动脉-双侧股动脉人工血管搭桥术，一期或二期行腹主动脉感染性动脉瘤切除+局部病灶清除+腹主动脉、双侧髂动脉结扎术，但是手术创伤极大，且体内留有人工血管，再感染风险较高；第二是原位修复术，包括使用自体股浅静脉、牛心包补片、人工血管等重建腹主动脉-髂动脉。“取自体股静脉重建腹主动脉通畅率高，再感染率较低，但手术时间较长，且会影响下肢的静脉回流，导致肢体肿胀。此外牛心包补片价格高，亦不是每所医院都有配备的，可以随时应用。使用人工血管重建后需要使用大网膜包裹，降低感染几率，但感染风险仍较高。”杨牟说，第三种方案就是微创治疗，通过覆膜支架置入封堵破口，降低动脉瘤破裂风险，但因感染病灶未能清除，且体内有人工材料，感染风险较高。“这种方案在紧急情况下可以作为下一步手术的过渡治疗方案。”
结合检索的文献，为了以最大限度保证于大爷的安全，并以最小的创伤完成手术，血管外科组织进行了多学科会诊，完善了术前准备，制定了初步的手术方案。“我们和麻醉科、感染科、营养科、内分泌科、手术室、重症医学科进行了多方面的会诊讨论，每个科室给出了相应的意见，最终我们制定出了最优的手术方案。”杨牟说，在以前他曾使用“腹直肌后鞘+壁层腹膜”作为“血管补片”，修补因感染性腹主动脉假性动脉瘤形成的破损，术后复查手术效果良好。取用该组织修复破损血管创伤小，术后感染几率低，因此决定此次手术仍使用“腹直肌后鞘+壁层腹膜”原位重建腹主动脉，但从主动脉CT血管造影上看主动脉破口非常大，原位主动脉修补比较困难，具体术式根据手术中探查的情况决定。
杨牟自信的说，科室亦留了“后手”，如果原位修补不可行，则考虑行“腋动脉-双侧股动脉人工血管旁路术”，并彻底清理腹腔感染坏死的组织。
图1术前图片
12小时全力奋战，创新性使用新技术
手术如期进行，各路“人马”做了充分的准备，按照既定手术方案开始了手术。因腹膜后感染组织黏连严重，边界不清，手术难度比预想的要大的多，只能“一小口一小口”的分离组织，手术进展的比较缓慢，部分手术人员产生了焦躁情绪。
“杨主任边手术边向我们解释手术技巧、手术步骤，手术有条不紊的进行着，最终把感染性假性动脉瘤一口口的‘啃’了出来。”血管外科主治医师邰圣赋告诉记者，因做手术与行军打仗有一定的相似之处，杨牟在手术过程中用战争故事来解释术中的情况，比如用“零敲牛皮糖”的战术思想来游离感染性假性动脉瘤、“阻击战”比喻“腹主动脉阻断”等，让大家受益匪浅。
血管外科副主任张居文回忆了手术过程，他说当时探查发现腹主动脉几乎被感染侵蚀干净，近端仅残余约2cm相对正常的血管。当时面临着两种手术选择，一是原位重建腹主动脉-双侧髂动脉，但是局部血管条件差，术后面临着感染、血管破裂出血的风险，手术创伤相对小；二是行腋动脉-双侧股动脉人工血管旁路术+病灶清除+腹主动脉结扎+双侧髂动脉结扎术，手术创伤大，并且使用人工血管重建主动脉则面临着术后移植物感染的风险。
在关键时刻，杨牟“临阵不慌”，将“腹直肌后鞘+壁层腹膜”缝合成管状结构，做成“人字”形分支血管，成功的重建了腹主动脉、双侧髂动脉，吻合完成后血管搏动良好，动脉造影显示血流通畅。在大家的共同努力下，经过12小时的全力奋战，手术顺利结束。
血管外科副主任车海杰告诉记者，因创新性使用“腹直肌后鞘+壁层腹膜”重建长段血管，面临着众多不确定性，最大的风险就是“血管”破裂、吻合口哆裂大出血。为防出现大出血时措手不及，血管外科在造影后准确测量了血管直径，备好了覆膜支架，以备血管破裂时应用。
图6术后2月
手术后患者转入ICU，经过治疗患者已出院
手术虽然成功实施，但术后面临的问题同样不容小觑。杨牟说，因为巨大手术创伤、术中大量失血、下肢缺血及感染的影响，患者术后出现了急性肾功能衰竭、呼吸功能衰竭等严重并发症。“通过与ICU医生积极的沟通，制定具体的治疗方案，在经过床旁血滤、抗感染、静脉营养支持治疗后，患者病情逐渐稳定，顺利从监护室转到了普通病房。”对于这场手术，杨牟及他的团队很有成就感，“这是我参加工作以来遇到的难度最高的手术，集全科所有人员的努力，最终取得圆满成功，显示了团队合作的力量。”
血管外科主治医师勇俊和刘国龙称，为了观察于大爷重建血管的变化情况，术后多次进行了主动脉CT血管造影，令大家兴奋的是，CT血管造影显示血管周围无明显出血，血管无增粗。
经过医护人员的共同努力，于大爷的状态越来越好，并顺利出院。近日，于大爷到医院完成了首次复查，恢复的良好，主动脉CT血管造影显示显示重建的血管形态良好，无扩张、无渗血，并且周围亦无感染征象。
“是杨主任给予了我第二次生命，十分感谢血管外科所有的医护人员，通过我的手术体现了血管外科‘领头人’的创新能力，也体现了血管外科团队的能力。”复查后的于大爷激动的握着杨牟的手，等待他的将是美好的生活。
[责任编辑：杨凡、崔中连]
