截至2019年底，我省60岁以上老年人已达692万名，占总人口的14.24%，其中约有3.6%的老年人生活完全不能自理，32%的老年人需要适度照护，养老问题日益成为影响国计民生的战略问题。近年来，我省不断加大资金投入，加快养老服务设施建设，截至目前，全省建成、在建养老机构和服务设施3849个，总床位18万张，每千名老人拥有养老机构床位26张。
为切实增强全省养老机构的服务保障功能，维护老年人的合法权益，不断提高风险应对和善后处置能力，促进养老服务业持续健康发展，2018年3月，省民政厅、省财政厅、中国保监会云南监管局联合印发《关于推行养老机构综合责任保险的意见》，全面推动养老机构综合保险投保工作。项目运行以来，有效保护了老年人及养老机构员工的权益，大大减少了养老机构因服务风险而造成的经济损失和住养纠纷，在强化风险防范、培养保险意识、参与社会治理等多方面取得了良好成效。
云南为养老服务业健康发展提供坚实保障 图片来源：云南日报
云南省养老机构综合责任险项目
2018年全省共有633家养老机构进行投保，累计投保床位21761张，投保雇员5410人，养老机构综合保险为投保养老机构提供73.34亿元的风险保障。
2019年全省共有650家养老机构进行投保，累计投保床位23679张，投保雇员6173人，年度总保费为530余万元。
承保至今，项目承保公司累计接报案555件，累计支付赔款447万余元。
整合资源 深入推进
近年来，省委、省政府高度重视养老服务业发展，先后出台《关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的实施意见》《关于加快发展养老服务业的实施意见》，省政府连续9年将养老服务设施建设纳入“10件惠民实事”。
随着养老服务业的加速发展，越来越多的老年人选择机构养老，养老机构数量不断增长。自2014年以来，省民政厅多方走访养老机构，全面了解养老机构的风险保障需求，并与专业的保险服务机构合作实施调研，反复论证在我省推行养老机构综合责任保险的必要性和可行性。
“老年人在养老机构中出现意外事故的现象频发，常使机构和老年人陷入纠纷之中。”针对这一问题，调研组认为，依托商业保险，以减轻政府负担、维护养老机构及老年人的利益为出发点，采取政府投入和市场化运作相结合的方式，开展养老机构综合保险工作，研究制定、完善适用于云南省养老机构的综合保险方案，探索支持、规范保险公司参与养老机构综合保险的服务模式和管理机制，有利于提高养老机构服务及风险管理水平，推动养老机构可持续发展。在结合其他省份实施经验并反复论证保险方案、实施模式的基础上，2017年云南省将养老机构综合责任保险项目纳入养老院服务质量提升专项行动“两化一保”之中，其中“一保”即云南省养老机构综合责任保险。
为切实保障参保机构和老人的合法权益，规范养老机构保险市场，省民政厅于2017年11月通过公开比选确定聘请中汇国际保险经纪股份有限公司作为该项目的保险经纪人；2017年12月，本着综合实力强、服务网点多、群众口碑好这3个原则，在保险经纪人的专业协助下通过公开招标形式挑选项目的承保公司，最终确定了由中国平安财产保险股份有限公司云南分公司为首席承保人，中国太平洋财产保险股份有限公司云南分公司、中国人民财产保险股份有限公司云南省分公司作为共同承保人，共同承保云南省养老机构综合责任保险项目，并签署了《云南省省级政府采购云南省养老机构综合责任保险项目（委托采购）合同书》。
2018年3月，省民政厅、省财政厅、省保监局联合出台《关于推行养老机构综合责任保险的意见》，在全省构建养老服务业风险分担机制，推行养老机构责任保险。《意见》明确，各级公办养老服务机构，如养老院、福利院、老年公寓、老人护理院、农村敬老院、光荣院等，以及社会力量合法开办的养老机构，都可自愿投保养老机构责任保险和养老机构雇主责任保险。在养老机构责任保险方面，对民政部门兜底供养的特困人员和优抚对象中的老年人给予全额补贴；对其他入住养老机构的老年人，按投保标准的80%给予补贴，剩余20%由养老机构承担。在养老机构雇主责任保险方面，对公办养老机构工作人员给予全额补贴；对社会力量兴办的养老机构工作人员，按投保标准的80%给予补贴，剩余20%由养老机构承担。
云南为养老服务业健康发展提供坚实保障 图片来源：云南日报
“为充分利用保险的大数法则原理，调动各类机构积极参保、减轻机构保费负担，省本级福彩公益金每年专项拨款500万元用于机构保费补贴，周期为3年。”省民政厅有关负责人介绍，如一家收住200名社会老人的民办机构投保综合责任保险，年度总保费为32000元，机构仅需自担6400元/年，其余80%由福彩公益金出资补贴。
全面覆盖 化解风险
“在养老机构里或多或少都会出现老年人摔伤、跌倒等危机事件，作为老年人的管理者和责任者，我们必须全力解决这些危机事件。”昆明一家养老机构负责人表示，因入住人群的特殊性，养老机构在经营过程中不可避免会遇到相关责任风险及赔偿，因养老机构盈利水平较低，风险自担能力较弱，迫切需要通过保险提高抗风险能力。
养老机构综合保险的推行，在解决养老机构后顾之忧的同时，也解决了老年人因投保年龄限制无法买到合适的保险产品的问题。
近两年来，在政府相关部门积极引导、保费补贴力度不断加大的促进下，养老机构的参保意愿强烈。2018年，全省共有633家养老机构进行投保，其中公办机构551家、民办机构82家，累计投保床位21761张，投保雇员5410人，养老机构综合保险为投保养老机构提供73.34亿元的风险保障。
经过项目良好运行，2019年度投保床位及人数较2018年度实现提升，全省共有650家养老机构进行投保，其中公办机构558家、民办机构92家，累计投保23679张床位，投保雇员6173人，年度总保费为530余万元，其中省本级福彩公益金补贴500万元，民办机构自付30余万元，养老机构综合保险为投保养老机构提供80.79亿元的风险保障。2019年，省民政厅对项目实施及服务情况进行了满意度调查，满意率达99%。
据了解，养老机构综合保险保障内容涵盖意外身故、意外残疾、意外医疗、意外住院津贴、骨折保险金、施救费用、法律费用、第三者责任费用等，其中老人意外身故最高可赔偿25万元，员工最高可赔偿35万元。对于符合保险责任的非死亡案件，除最高可报销两万元医疗费用外，还对出险老人有额外补贴，住院老人可获得每天100元的住院津贴，最高180天；骨折老人还可额外获得最高5000元的骨折保险金用于补偿营养费或护理费用的支出。
同时，我省还设立用于防范养老机构重大群死群伤事件伞式责任保障，若500张床位以上的机构发生重大群死群伤事件原方案最高仅可赔偿500万元，启动伞式责任后还可额外最高获得800万元赔偿，即单个机构总赔款最高可达1300万元，一次设立可保障3年的重大风险。
2019年，我省养老机构综合保险再次进行全面优化，改变以往根据机构投保床位数来确定机构年度保险责任限额，实现不论机构规模大小，只要投保均可享受500万元的责任限额。取消雇主责任保险免赔额，从原来因责任事故造成误工休假有5天免赔额，到如今员工因责任事故造成误工的即使休假1天也可以获得误工费的赔偿。取消医疗费用赔偿限额，从原来每次事故医疗费超出100元的部分才可进行理赔，优化为员工可获得100%的赔付。扩展雇主责任保险上下班途中保险责任，员工上下班途中发生意外伤害均可获得赔偿。
云南为养老服务业健康发展提供坚实保障 图片来源：云南日报
两年来，通过养老机构综合责任保险的推行，养老机构的投保意识和索赔意识逐步提高，养老机构保险意识逐渐形成，保险对养老服务的作用逐渐体现。
践行责任 保障权益
楚雄彝族自治州某老年服务中心职工周某上班时感觉到头部激烈疼痛，送至医院检查后被诊断为急性脑梗塞，手术抢救治疗无效，医院出具的死亡告知书死亡原因为疾病病故。员工家属向养老机构提出索赔，机构经多次和家属协商，最终赔付家属死亡金100000元、医疗费用14000元，机构共支付金额114000元。因疾病病故不在保险责任范围内，无法正常理赔，为解决养老机构的实际困难，减轻机构的经济压力，项目承保公司通融赔付该养老机构114000元。
“不同于普通的商业保险，养老机构综合责任保险还具有政策性和准公益性特点。”谈到这起理赔事件，中国平安财产保险股份有限公司云南分公司负责人表示，养老机构综合责任保险化解了机构和老人、职工之间的矛盾，促进了养老行业健康发展和社会稳定。
云南省养老机构综合责任险项目承保至今，项目承保公司累计接报案555件，其中养老机构责任保险报案476件、雇主责任保险报案79件，累计支付赔款447余万元，全省共有360余名入住老人和机构职工直接受益。
为确保赔案快处快赔，项目承保公司加快建立理赔快速通道，安排专人处理养老机构综合责任保险案件，合同中明确约定理赔时效，对于保险责任范围内理赔资料齐全的案件，1万元以下案件1个工作日内赔付结案；10万元以下的案件3个工作日内赔付结案；1人（含）以上死亡重大案件不超3个日历日赔付结案。同时，建立预付赔款机制，发生重大事故时，对于确定属于保险责任的案件，在索赔资料齐全的情况下，依据被保险人的要求，在3个工作日内预付该赔偿金额的80%。
此外，根据《云南省省级政府采购云南省养老机构综合责任保险项目（委托采购）合同》内容，为做好养老机构风险管理、防灾防损服务工作，推广行业护理标准，提高养老护理员技能水平，减少机构因护理不当引发的风险事故，在省民政厅的指导下，项目承保公司承办了养老护理员职业技能大赛等活动，并在重大节日开展走访慰问，大力宣传养老机构责任险保险知识。2019年度，项目承保公司共支出防灾防损费用75万余元，用于全省养老机构保险业务培训、全省护理员职业技能大赛举办及重大节日走访慰问。
今年是养老机构综合责任险项目推行的第三年，据了解，项目承保公司在已有服务基础上，加快建立养老机构安全防控机制，针对养老机构普遍存在的最大风险隐患火灾，聘请专业第三方机构，对养老机构开展火灾风险评估和监测，制定针对性的整改完善方案，为民政部门和养老机构提供专业参考，从源头上杜绝群死群伤事件的发生。截至2020年2月，项目服务单位共对全省229家养老机构进行了实地走访，并现场开展风险管理培训。
“今年新冠肺炎疫情发生后，我们将在保险责任中扩展甲乙类传染病保险责任，进一步扩大保障责任，充分考虑老人入住养老机构期间的各类风险。”中国平安财产保险股份有限公司云南分公司表示，目前，保险公司正积极开发养老机构责任险以外的、符合老年人群需求的保险产品，充分保障老年人权益，助推养老服务和养老产业的发展，助力云南打造成为“世界知名、全国一流”的全领域养生养老基地。
链接
为云南养老服务业发展保驾护航
“近年来，云南养老服务业蓬勃发展，越来越多的老年人选择机构养老，老年人在养老院中出现意外的频率也随之上升。”云南老年之家敬老院院长杨富元表示，养老机构综合责任险的推行，解决了七八十岁以上老人无法购买健康保险的问题，也极大地降低了养老机构的风险压力。
“投保养老机构综合责任险后，保费大头由政府补贴、老年人在养老院中出现意外按流程向保险公司申请赔偿、理赔快捷……”细数这一保险给养老机构带来的“福利”，杨富元直言变化巨大。
“老年人发生意外事故后，养老机构只需准备齐全相关材料提交给保险公司，一般一周时间，老人或其家属就能拿到赔偿。”云南老年之家敬老院养老机构综合责任险专干何爱民介绍，今年院内一位老人不慎摔倒导致盆骨骨折，老人没有参加城镇居民基本医疗保险，多亏综合险发挥了作用。通过保险，老人家属最终拿到了2万余元的赔偿。
同样是养老机构负责人，柏寿老年公寓总经理于海也长期关注我省构建养老服务业风险分担机制进程。2018年，我省推行进养老机构综合责任险后，他经营的养老机构第一时间参保。
在于海看来，一些规模较小的养老机构如遇到老年人或雇员发生意外可能因无法承担赔偿而陷入纠纷，养老机构综合责任险的推出给老年人、养老机构及其雇员提供了坚实的保障。
据介绍，自2019年至今年4月，柏寿老年公寓共有10名老人及员工发生意外，均经过保险得到赔偿，理赔金额达6.9万余元。“养老机构综合责任险让全省广大选择机构养老的老人及其家属受益，让众多养老机构及其雇员受益，为云南养老服务业的发展保驾护航。”于海说。
案例点击
●景洪市某养老院一老人起夜时摔倒，导致右脚骨折。随后养老院将老人送至医院治疗，后期因身体越来越差无法进食及输液，老人家属将其从医院接回家中调养，老人于一个月后去世。死亡原因为疾病病故，未在保险责任范围内，但老人家属向养老院提起索赔，要求赔偿死亡赔偿金。为解决家属与机构之间的矛盾，保险公司及时进行调解，经协商，由保险公司通融处理该案件，赔付家属老人死亡赔偿金10万元。
●文山市某护理中心一老人在与另一老人推搡间摔倒，医院检查报告显示股骨粉碎性骨折，老人于两日后去世，老人家属要求赔偿。此事件并非纯意外事件，存在第三方责任人，故赔偿存在疑义。经纪公司启动争议处理裁定机制后提出，由保险公司赔付机构8万元，安抚了家属情绪，避免了养老机构的损失。
●保山市某敬老院职工蒋某在门卫室查看来访记录时突然跌倒，经抢救无效死亡。保险公司在养老机构人员配合下，查勘了事故现场，在后续索赔时有部分理赔资料无法提供。本着解决矛盾优先的原则，在理赔资料不齐全的情况下，保险公司赔付死者家属35万元，及时化解了机构和雇员家属之间的矛盾。
云南网记者 季征
