中新网11月26日电 (高辰)10月21日下午，台铁第6432车次普悠玛列车行经宜兰县苏澳新马车站时翻车出轨，造成18人死亡、200多名旅客受伤。一个多月过去了，有关台铁这场37年来最严重伤亡事故的调查报告，终于在11月26日公布：本次事故涉及人员操作、作业程序、机械设备及组织管理等个别层面的问题或异常，凑巧同时穿过每一道防护措施的漏洞，只要问题或异常发生时能够有效处置，本次事故就不会发生。
10月21日拍摄的台铁列车出轨翻覆事故现场。飞驰列车遭横祸 调查报告归纳事故原因
10月21日下午4时50分，由新北树林开往台东的6432次普悠玛列车在宜兰新马车站附近的东正线发生出轨事故，列车8节车厢全部出轨，其中3节车厢翻覆最严重，分别为5、7、8节车厢。而整列车的车厢因受到严重挤压，呈现W形，画面触目惊心。
台铁列车事故航拍现场。图片来源：央视视频截图此次列车旅客共366人，事故造成18人死亡，229名旅客受伤。目击现场的旅客表示，列车在还未到宜兰前，就曾有多次紧急刹车情况，没想到后来发生出轨翻覆事故。
事故发生满月之际，台湾行政部门普悠玛列车事故调查小组11月20日表示，列车超速脱轨后翻车是很多因素造成的，包括人为、机械故障等因素，“至少有5个关卡可以避免事故，但一关接一关都失守”，才酿成悲剧。
11月26日，台湾官方调查报告公布，归纳本次事故原因如下：
事故列车以超过限速(75千米/时)的速度(141千米/时)进入半径306米的新马站弯道，致列车前进方向第1节车厢右侧车轮浮起后出轨并向左侧倾覆，随后，第2至第8节车厢也相继出轨。
事故列车行进中，因主风泵异常，发生列车动力时有时无、停留轫机间歇作动的异常状况，相关人员采取的运转决策及应变处置行为未排除异常状况；司机在列车行进中同时持续通联，尝试排除列车异常状况，进入新马站弯道前，未依规定减速。
同时，ATP系统被隔离，且普悠玛列车的ATP远程监视功能未联机，致相关防护措施均未被执行。
调查小组认为，本次事故涉及人员操作、作业程序、机械设备及组织管理等个别层面的问题或异常凑巧同时穿过每一道防护措施的漏洞，只要问题或异常发生时能够有效处置，本次事故就不会发生。
调查小组表示，截至目前为止，根据本事故调查所得各项事实发现，应可推断事故原因，然而，为使调查报告更具科学专业分析基础及作证，调查小组仍将持续委托学术或专业机构办理曲线翻覆临界速度仿真及列车出轨后车厢碰撞行为分析与动画模拟等工作。
台铁事故列车司机。图片来源：央视视频截图司机疏忽失误酿祸？台铁难辞其咎
从事发到公布初步调查结果的36天内，事故的调查多次出现反转。
事故发生的第二天晚上，台湾官方调查小组负责人表示，列车出轨翻覆的原因初判为转弯时超速。
矛头指向司机，宜兰地方法院10月23日要求司机交保释金新台币50万元，并限制居住及离台出海。
还有台媒报道称，司机曾吸毒遭查，事故发生时仍在戒瘾疗程中。
10月24日，台铁也初步判定司机疏忽失误酿祸，并称司机自行关闭列车自动防护系统(ATP)，没有向调度员报备。
然而，就在同一天，情况出现反转。
台湾官方调查小组澄清，未认定或推测是人为疏忽失误酿祸，并指出，司机曾告知调度员ATP关闭。
台铁难辞其咎，原局长于10月25日下台。
10月31日，台湾交通部门定调：“是整个制度问题，非司机一人问题。”
台铁事故列车车厢内部。图片来源：台湾“中央社”王鸿国 摄台铁隐患曝光 匆忙改革
此次事故的发生，让台铁存在多年的一些隐患陆续曝光。
10月22日台媒报道称，台湾灾害防救专家马士元5年前就曾公开表示，台铁公共设施老化，维护人力不足，拒绝搭乘更高速的普悠玛列车。
之后，台媒频繁透露，台铁严重缺人，增补缓慢，基层负荷大，加剧人才流失，变成恶性循环。也正是由于人力短缺，患传染病列车长被迫上岗，事故列车司机被迫从内勤调去驾车，曾连续工作超17小时。
台铁事故列车车厢特写。图片来源：央视视频截图10月24日，台媒援引台铁一名司机消息，揭露台铁普悠玛等列车及设备故障率高，ATP问题频发。
11月1日，日本厂商承认普悠玛列车“设计有疏失”。但台铁针对普悠玛列车加强检测后，于10月28日表示“未发现问题”……
面对巨大压力，台铁出台若干对策：检查列车及设备，关注ATP远程监视系统，10月30日起普悠玛等列车改为双司机运行，征召刚退休的员工等。
新局长张政源11月9日上任，提出6大改革目标，要设立专责单位，保障行车安全，增加营业收入。为了减少故障，必须拉长夜间维修时间，干脆减少早晚班列车，缩短行程。
台铁事故列车车头。图片来源：台湾“中央社”王鸿国 摄台当局赔偿承诺未及时兑现 真相调查打折？
事故发生后，台当局曾做出“1个月内进行项目报告”、赔偿死伤者等承诺，但都没有及时兑现。台媒指出，台当局对死伤者家属的控诉也不闻不问。
11月1日，调查小组特别要求，不要定时间表，要让小组可有充裕的时间弄清楚到底怎么回事，毕竟正确性比时效重要，当时的进度估计还没有达到原先规划的一半。
10月21日拍摄的台铁列车出轨翻覆事故现场。据了解，许多伤者在台湾东部务农，伤后无力工作，失去收入。台铁在事故发生后第二天称，将对每名伤者发放5000元新台币，对每名死者发放10万元新台币。
然而，有家属指控称，收到台铁的补偿金，但签文件时，里头却暗夹着“放弃赔偿权益书”，虽然台铁澄清是“误会”，但已让家属伤透心。还有人称，被台铁人员以半威胁的口吻说：“若不接受赔偿，就只好走法律途径，要告就告。”
值得注意的是，调查小组召集人吴泽成表示，11月26日公布的只是事故原因的初步调查结果，并不是最终报告，距离提出最终报告还要一段时间，还有需要一些佐证，让事证更完整。(完）
