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星島日報:深究開漏藥 免醫人變害人

时间:2017-05-11

  香港新聞網5月11日電 香港《星島日報》11日發表題為“深究開漏藥 免醫人變害人”的文章,全文如下:

  兩度接受換肝仍然病危的“好媽媽”鄧桂思,原來導致她急性肝衰竭的原因,極可能是診治她腎病的觀塘聯合醫院兩位醫生開漏藥,顧其腎而失其肝,令她醫高血壓變成須換肝。醫院發現問題後半個月才向病人家屬交代,更過了一個月才公布事件道歉,令民憤火上加油。

  今次事件問題出在兩個層面。一個是醫生處方的醫療層面;一個是延遲通報的行政層面。醫院管理局將成立兩個小組調查及檢視,以求亡羊補牢。

  四十六歲的鄧桂思今年四月因急性肝衰竭,由聯合轉送瑪麗醫院,女兒因未夠十八歲,欲捐肝救母不成,其孝心感動了素昧平生的二十六歲女文員鄭凱甄,捐出部分活肝為鄧桂思暫且續命,牽動萬千市民的心。到後來鄧桂思再得屍肝捐贈,接受第二次移植,可惜抵抗力虛弱的她受細菌感染,至今未能脫離危險期。

  漠視病歷警示 非個別醫生

  就在這期間,爆出了她急病肇因可能源於聯合醫院的驚人消息。綜合當局公布的內容,鄧桂思本來去聯合覆診腎病,兩次覆診分別由兩位有十多年經驗的專科醫生診治,兩人在處方類固醇時,竟然都沒有察覺她是乙型肝炎帶菌者,沒有同時處方預防性抗病毒藥物,結果類固醇副作用導致她急性肝衰竭。

  一個醫生疏忽開漏重要藥物,已經是不應犯的錯誤,今次竟然是兩次覆診、兩個醫生都犯上同一錯誤,就不是簡單的個人因素。公立醫院病歷電子化,醫生一開病人病歷檔案,電腦就會彈出很多需要注意事項的警示,例如病人是否乙肝帶菌者,兩位醫生都竟然視而不見。

  有公立醫院醫生透露,由於要診治的病人多,每個病歷都彈出多個警示,根本不夠時間細閱,甚至有醫生慣性“一目十窗”地迅即關上警示視窗。如果有不同醫生都認同甚至採用這種做法,就不是個人問題而是整個部門文化問題。

  通報交代遲 不利及早糾錯

  至於通報上級、向病人家屬和公眾交代,原來轉院翌日聯合已經發現開漏藥問題,但是調查核實過程卻因有關醫生放假歎慢板,到鄧桂思的女兒從瑪麗得悉情況,向聯合醫院查證,聯合才向她交代,向上級通報和向公眾道歉。

  轉院當天已經發現問題的瑪麗醫院,亦沒有向上級通報,未確定是否避免做舉報同業的醜人,但是通報上級有助令肇事醫院及早知道問題,降低其他病人受害的機會。

  醫管局有規定嚴重醫療事故的通報機制,今次事件是否因聯合“紙包不住火”才披露,而瑪麗在通報問題上是否“己不勞心”,都需要小組深究對錯。

  現時大家唯有繼續希望鄧桂思吉人天相,以免事件犧牲一條人命和浪費兩副肝臟,在醫療人員、病人家屬和大眾心中留下難以磨滅的烙印。

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