人员、作业、设备、管理均有问题
台铁出轨事故初调结果公布
据新华社台北11月26日电 （记者刘欢、吴济海）台铁“10・21”事故官方调查小组26日召开记者会，公布普悠玛列车新马站出轨事故初步调查结果。调查小组认为，事故涉及人员操作、作业程序、机械设备及组织管理等层面的问题，多重因素与异常凑巧同时穿过每一道防护措施的漏洞，导致事故发生。
台铁6432次普悠玛列车10月21日经宜兰苏澳新马车站时出轨翻覆，造成200多人死伤。调查小组归纳事故原因发现，当时列车超过速限（时速75公里），以时速141公里进入半径306米的新马站弯道，致列车前进方向第1节车厢右侧车轮浮起后出轨并向左侧倾覆，随后第2至8节车厢也相继出轨。
调查小组指出，当天下午4时46分57秒起，司机员与机车调度员、台北机务段检查员通联（通话时间计2分09秒），尝试排除列车异常状况，未操作刹车把手，列车未减速进入弯道。下午4时49分27秒时，列车时速141公里，超过曲线倾覆临界速度，列车出轨。
调查小组表示，事故列车行进中，因主风泵异常，发生列车动力时有时无等异常状况，相关人员采取的运转决策及应变处置，未排除异常状况；司机员于列车行进中，同时持续通联，尝试排除列车异常状况，进入新马站弯道前未依规定减速。又因“列车自动防护系统”（ATP）被隔离，且普悠玛列车的ATP远端监视功能未连线，导致相关防护措施均未被执行。
调查小组指出，多重因素与异常凑巧同时穿过每一道防护措施的漏洞，导致事故发生。如果问题或异常发生的时候能够有效处置，事故就不会发生。后续将就各项事实发现及事故原因，深入探讨潜在问题，研提改善对策。
刘欢、吴济海
