医改进入了“深水区”。但是，这个深水区中有哪些问题，以及这些问题应如何按其轻重缓急排序，还尚待进一步讨论。笔者以为，目前需要特别关注的一个核心问题是“对医疗卫生提供者的补偿”，若这个问题未能适当解决，其他问题（如管办分离等）的解决也难落到实处。补偿问题包括补偿渠道（结构）、补偿水平、实现补偿的具体形式等。药品零差率、医事服务费等议题都是这个问题的表现。
大幅度地提高医事服务费，是解决补偿问题的一次有重大意义的尝试。
北京、深圳等地在公立医院改革中，率先对城市的三级医院动刀，很有气魄地取消药品加成，同时大幅度地提高医事服务费。这是值得称赞的。过去，医院/医务人员长期依赖让病人消费尽可能多的物化劳动（特别是药品、耗材）以赚取差价的方式获得补偿，而医疗卫生技术人员的劳动价值（智力和体力）没有得到充分的体现，这当然与“定价”不恰当有关。大幅度地提高医事服务费，开启了完全扭转这种状况的进程。同时，这有利于激励专业技术人员的工作积极性，减轻他们的心理压力（开大处方拿回扣是有“良心”成本的）。
并且，与基层医疗机构相比，三级医院收取很高的医事服务费，这种价格杠杆的作用也有利于分流病人，对实现分级医疗定会有促进作用。取消了药品加成，自然期待药品费用会下降。于是，导致补偿结构即医疗费的结构发生变化。但是，结构的变化并不自然地意味着水平的变化。医疗总费用是否能下降，增幅能否减缓，仍然是一个值得关注的问题。
这一举措仍然面临一个潜在的巨大风险：医事服务费上去了，药费并没有下来，从而推高医疗卫生消费的成本。
这个风险会不会发生，很大程度上取决于药品的价格，准确地说是医院药品进价。假设新的进价高出过去同类进价的15%，则必然出现服务费和药品费双升的局面。虽然有医保支付，但是社会总成本上去了。因此，规范药品采购是保障新政策成功的主要环节。许多经验表明，要实现这一点是比较困难的。虽然国家发改委多次降低许多药品的价格，但是不少地方的调查发现，招标采购的药品价格，总体上没有反映出与发改委发布的信息相一致的趋势。的确，药品是一种特殊的商品，政府应该加强管制，但这种管制应该主要放在安全和质量上，价格则最好还是由市场机制按供需状况来决定。只有挤干药价的水分，挤掉了回扣的空间，提高医事服务费、取消药品加成的政策才可望取得成功。这也只是一个必要条件，而不是充分条件。同时，对药品费的下降幅度与医事服务费的调高幅度要有科学的测算，使它们形成的补充水平保持在一个适当的高度上。
若能把这一改革与支付方式改革结合起来，它们的合力对于规范药品的使用会产生更强大的作用。“零差率”只是使医院/医生没有了大处方的动力，而医事服务费提供了发挥能力的空间和动力，“打包”付费的方式则进一步提供了“节约”用药的激励。理性的医疗卫生服务提供者自然会更多地着力于技术劳务的提供上，提供更多的劳务，提高服务质量，由此体现自身的价值。
深圳同时出台了医院处方可以在有资质的零售药店配药的政策，这个政策可能会促进竞争，从而促使提高了医事服务费的医院尽可能降低药价，这个政策的实施值得密切观察和认真评估、总结。
有人以为医疗卫生消费的增加也可以增加GDP，所以对服务费和药品费双双增长的担忧不以为然，这种观念有点危险。美国专家测算过，1980～2009年美国的医疗卫生支出增加幅度快于GDP的增加，从而使全美30年间GDP增加部分的20%都用于医疗卫生。专家预测，如果2010～2050年医疗卫生支出的增加幅度高于GDP增长率1个百分点，则GDP增加部分的40%将必须用于医疗卫生，这会是很大的负担。它会影响资源配置的均衡，从而影响经济社会的发展。控制医疗费过快增长将是一个长期的议题。
因为试点才刚刚开始，故姑且称为“尝试”，我们期待它成功。成功的基本指标是切实把药费降下来，医疗质量得以提高，总成本得以有效控制。当然，要通过评价总结成功的条件，以便把它推广到全国去。
“零差率”只是使医院/医生没有了大处方的动力，而医事服务费提供了发挥能力的空间和动力，“打包”付费的方式则进一步提供了“节约”用药的激励。理性的医疗卫生服务提供者自然会更多地着力于技术劳务的提供上，提供更多的劳务提供以提高服务质量，由此体现自身的价值。
来源：医药经济报
