日间手术新模式日益受到医院和患者的欢迎。图为哈尔滨医科大学附属第一医院日间手术中心医护人员准备进行日间手术中心成立后的第一例手术。 新华社发
提到手术，很多人都会联想到这样的画面：预约床位、办理入院、术前检查、排队等待手术、术后留院观察……这一套下来，估计没有一两周时间是不够的。但现在，一些患者可在门诊完成所有检查，从入院、手术到出院只需1至2天即可完成。这种源自发达国家、被称为日间手术的新型诊疗模式，因其可有效节约医疗资源、缓解大医院“一床难求”的问题，将在河北省三级医疗机构推广。
开展“多快好省”的日间手术，安全有保障吗？术后恢复效果如何？推广过程中还需要解决哪些难题？记者来到从2012年7月就开始试水日间手术的河北大学附属医院探访。
每个星期二河北大学附属医院耳鼻喉科专门为患者做日间手术。图为医护人员在做手术前的准备。资料片
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新技术催生日间手术
每周二是河北大学附属医院耳鼻喉科专门进行日间手术的日子，一台台手术排得满满当当。不用排床位，手术基本当天就能回家、最多住上一晚，医保按住院报销等等，这些都足够吸引患者。
麻醉、手术、复苏……团队配合得有条不紊。实施了麻醉术的声带息肉患者，仅半小时就顺利做完手术，被送到复苏室。如果不出意外，第二天就可以出院回家。
这样的效率，在日间手术实施之前是难以达到的。“以往声带息肉患者需要住院后再检查，然后等待手术，前后至少需要5天。”河北大学附属医院副院长程树杰介绍。
在他看来，日间手术的成功实施，凝结了医学多门类发展。其中，微创外科和麻醉技术的发展为日间手术开展提供了客观可行性。
手术作为一种治疗手段，在治愈疾病的同时，必然伴随着手术创伤给患者带来的附加痛苦。一般而言，手术切口越小，创伤相对越小。
过往数十年技术的提升，已将手术切口的小型化推向物理极限。随着电子学、材料学、传感技术和计算机技术等多个学科的发展，通过物理技术实现“小切口，大手术”不仅成为可能，而且操作简易化、普及化。在达到与传统外科同样甚至更好效果的同时，具有包括更小生理创伤与更小心理创伤的显著优势，从而实现术后的快速康复、早期出院。程树杰介绍，目前在甲状腺外科、乳腺外科、妇产科、整形科、骨科、眼科等临床科室，许多符合条件的适应症都可以通过微创手术来完成。
仅靠一项进步，难以支撑起整个日间手术体系。
很长时间以来，由于小切口技术在解剖上的局限性，体内腔隙的手术操作需要较高的手术技巧才能实现，广泛推广存在困难。更为棘手的是，由于手术切口的物理极限性，手术操作困难加大，时间更长，创伤甚至可能比大切口更高，导致患者术后恢复较慢。
而腔镜技术的出现在一定程度上解决了这一难题，人的手、眼功能得到延伸，经过适当培训即可实现通过较小切口进行熟练体内腔隙的手术操作，并且有更好的手术视野、操作条件，同类手术操作时间明显缩短，终于具备了创伤小、恢复快的优势。“包括胃肠外科、肝胆外科、甲状腺外科、胸外科、骨科等，传统开放式手术正大量被腔镜手术所替代。”程树杰说。
手术技术的更新，在降低手术创伤严重程度的同时，也降低了手术风险，提高了手术安全性，加快了患者的康复速度，为实现术后缩短住院日提供了基础。以普外科的胆囊切除术为例，以前术后住院至少7天，在熟练进行腹腔镜胆囊切除术时，患者已经可以实现当日手术、当日出院。
腔镜技术在实现“小切口，大手术”的同时，仍不可避免地破坏了机体结构的连续性。内镜技术应运而生，一方面经自然腔道开展自然腔道及其相邻器官的诊断性操作，另一方面内镜下手术技术使得创伤进一步降低，更为患者术后实现快速康复、手术日间化提供了保障。
在手术中，麻醉发挥着举足轻重的作用。
随着日间手术量、手术类型不断拓展，更复杂、精细的手术也在尝试“日间”模式，这要求更平稳的术中麻醉、更短的术后麻醉恢复时间、更小的麻醉对术后康复的影响。得益于短效麻醉、镇静及肌松药物等现代麻醉技术的发展，目前可以实现“即用即麻，即停即醒”，充分适应了日间手术对于麻醉安全、麻醉后快速苏醒的要求。
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日间手术安全不打折
“一天就出院，安全吗？”这是不少患者面临日间手术选择时会提到的问题，担心治疗的时间缩短了，安全性和效果会“打折”。
“日间手术给医院带来的最大压力，就是患者的安全问题。”河北大学附属医院医务处处长李靖华坦言。
“缩短了时间，并不代表这些手术的技术含量的降低，实际上，手术的技术含量在提高，对医院和医生的实力要求也变得更高。”程树杰说，该院在开展日间手术之前，经过深入研究讨论，制定了严格的手术项目准入制度、手术医师和麻醉医师准入制度、病人手术前及出院前评估制度、应急预案等相关规章制度。比如，选择那些学科专业领域造诣较深、临床经验丰富、医德良好、有较强沟通能力的骨干医务人员来实施日间手术。
和传统手术相比，日间手术的术后恢复地点从医院病房转移到了患者家中。因此，术后恢复也是日间手术必须考虑的环节。
“为了保障手术质量，医院制定了严格的随诊制度。每个科室结合自己的实际情况，会按规范要求定期与患者进行电话沟通，了解恢复情况，给予术后指导。如果发现问题，会开辟‘绿色通道’让患者来医院就诊。如果没有问题，术后一个月也会安排患者复诊。”程树杰告诉记者，该院所有做日间手术的医生必须把手机号留给病人，方便他们出院后随时联系。
在确保安全的前提下，如何更高效？
程树杰表示，从检查流程上，对日间手术患者实行绿色通道，方便患者尽快完成术前检查；在住院方面，为日间手术的患者提供了固定的床位，方便医护人员对患者进行诊疗服务；在手术安排上，手术室为患者提供了固定的日间手术间，可以优先进行手术治疗。若患者在手术中或手术后出现严重并发症，将通过绿色通道转入专科病房。患者出院后，若出现严重并发症，可从绿色通道直接入院治疗。
“2012年以来，我们累计开展日间手术共计5000余例，实现了零纠纷、零事故。”程树杰介绍，从开展初期以二级手术为主，到现在三、四级手术占比达到了70%。数量增加的同时，手术质量和难度均有了显著的提高。
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日间手术体系建设有待完善
“日间手术患者的诊疗、药品费用，较常规手术花费下降高达30%以上，既让患者享受到了快速高效的优质医疗服务，也节约了国家医保资金。”程树杰表示，日间手术的宗旨是围绕解决患者看病难、看病贵的问题展开，让合适的患者在尽可能短的时间内得到治愈、回归社会。
尽管短平快的日间手术越来越受到欢迎，安全起见，在收治患者时医院格外谨慎。“总的来看，日间手术不同于简单的门诊手术，适合实施日间手术的项目，需要具备手术出血少、气道受损风险小、术后能够快速恢复、不需特殊术后护理、手术时间原则不超过2小时等条件。”李靖华说，另外还要求患者意识清晰、有家属陪伴、愿意接受日间手术等。
日间手术在河北省三级医疗机构推广，还有什么短板？程树杰认为，当务之急是探索和制定适合河北省实际的日间手术管理模式。
目前国内开展日间手术的模式主要有分散收治分散管理、集中收治集中管理两种模式，分散模式具有门槛低、上手快的优势，但无法做到集中监管；集中模式有独立日间手术中心，管理更为顺畅，但是空间、人力投入较大。为了保证日间手术安全、质量和效益，受面积和床位限制，河北大学附属医院采取“严进严出、分散收治、分散管理、集中监管”的模式，成效显著。
此外，日间手术患者术后康复何处去的问题也有待解决。作为国内较早开展日间手术的医院，四川大学华西医院曾对日间手术患者做过一次调查，结果显示：50.4%的患者担心如果出院后出现不适，是否能够得到及时处理；22%的患者对没有医护人员照护下的康复缺乏心理准备。
为了保障患者出院后的康复安全，华西医院构建了完善的日间手术社区康复系统。华西医院与成都40家社区医院签订康复协议。符合出院标准但还需要身体或心理照护的病人，医院会将病人资料转回离其住所最近的社区卫生服务机构，由社区医护人员继续为病人提供包括药物治疗、辅助治疗、伤口护理、管道护理、康复护理和复诊指导等服务。
据调查，华西医院日间手术患者住院期间转为长期住院率仅为0.14%，出院后一个月因病情反复再就诊率为2.9%，再住院率为0.5%，均低于国外。
“从住院连续管理到社区管理监护，日间手术是一个系统工程，需要全程连续管理，像接力棒一样传递下去，做到无缝衔接。”相关专家建议，运用大数据和健康档案建立患者日间手术的整体管理方案，改革既往的单一医院完成整个手术流程的就医模式，发挥不同医疗机构作用，最大限度提升基层和社区医院服务能力。
