“2012年以来，徐州医保争先创优，每年节约医保基金上亿元，让有限的基金用在‘真正需要看病的人身上’，管出了经济效益，也管出了社会效益，‘徐州经验’是各地促进医疗保险管理水平提高的范本，是我们学习的榜样! ”前不久，安徽省社会保险局负责人在学习考察徐州市医疗保险管理中心后深有感触地说。
这也是近年来全国各地纷纷来徐州医保学习取经的一个缩影。
近年来，徐州医保改革与创新成效卓然，在打造大数据时代的“智慧医保”以及打好基金管理组合拳方面积累了一整套创新性经验，中央、省和行业媒体争相报道。尤其是坚持改革创新，注重打好“组合拳”，牵住基金支付“牛鼻子”；注重紧握“互联网”，描绘智慧监管“整拼图”；注重破解“重高低”，打造优质服务“升级版”，切实管好百姓“救命钱”，徐州成为社会各界公认的推进医保治理现代化范例城市。
打好“组合拳”，
牵住基金支付“牛鼻子”
近年来，徐州医保监管工作不断强化“成本意识”，牢牢牵住医保基金支付这个“牛鼻子”，打好基金管理的“组合拳”，取得了显著成效。
首先是管理前置，预防为主，建立医保专员和医保巡视员制度。全面实施总额预付，对涉及各方利益的控制指标，在执行中不断补充完善，形成指标体系。同时加强沟通协调，在解决问题时努力寻找医、保、患三方共同的改革动力。
其次，积极探索复合式付费方式。2013年起，徐州市结合本市实际情况，逐步探索出以总额预付为基础，按项目付费为主，按病种付费、按人头付费、按床日付费等其他结算方式为补充的复合式结算方式，大力推广按病种付费方式。至今年5月底，该市按病种付费项目已推出病种646个，开展按病种付费共计17.4万人次。选择按病种付费后，职工医保和居民医保参保人员个人自付比例均较正常结算大幅降低。以住院单病种为例，职工个人自付比例约为12%，比正常结算个人自付比例降低9.46%；居民个人自付比例为27%，比正常结算个人自付降低9.55%。因按病种收付费工作成绩突出，2017年5月8日-10日IAAS “国际日间手术学会”在北京召开第十二届国际日间手术大会，徐州市医保中心作为全国人社系统唯一受邀代表参加了大会。
第三，对收治“急危重症”的定点医疗机构实施专项补助。自2012年起，徐州每年向全市二级以上定点医院拨付急危重症病人专项补助资金5000万元，累计达3亿元，该项补助有效防止定点医疗机构推诿拒收重症医保病人这类情形的发生。
紧握“互联网”，
描绘智慧监管“整拼图”
2012年以来，徐州医保监管工作坚持以创新为引擎，紧紧围绕“互联网”，有计划地推出定点药店进销存信息管理系统、定点机构远程视频监控、网上监控和数据挖掘系统等监管措施，形成了覆盖所有定点单位，全方位、全天候的科学监管体系，描绘出智慧医保监管系统的完整拼图，医保功能作用得到充分发挥。
一是建立定点药店进销存信息管理系统，彻底根除了刷卡乱象。
二是实施定点机构远程视频监控（含国内首推的指静脉认证实名制就医系统），扫除稽核盲点。建成能够实现影像和实时刷卡数据同步传输的“医保远程视频监控中心”，并配备20名专职工作人员。截至去年底，共发现违规线索2162例次，查实1626例次，查实率75.2%，追回医保基金983.25万元。2012年至2017年，在参保人数增长4.9%、定点单位数量增长21.4%的情况下，一级定点医疗机构和定点零售药店年度医保统筹基金支出连续两年下降后呈平稳趋势，有效遏制了医保基金的不合理支出。
三是全面开发网上监控和数据挖掘系统，运用“智能化”管住医生手中 “笔”。2014年9月，徐州市“医疗服务监控和数据挖掘系统”投入运行，通过把医学知识库（收录医学规则279.32万条）引入到监管程序，对医师库中9094名医保服务医师进行信息化管理，有效提高了对大型医疗机构的智能化监管能力。系统形成事前提醒、事中监控预警、事后责任追溯的全程监控模式，覆盖全市“两定”医药机构1149家，覆盖率达100%。截止到目前，该系统事先提示共触发监控规则383.86万次，控制不合理费用支出4.64亿元；共发现疑似案件4151件，查实3361件，查实率80.9%，追回医保基金1197.01万元。
破解“重高低”，
打造优质服务“升级版”
党的十八大召开以前，徐州市医保基金运行“重、高、低”风险并存。重，即“骗保”问题严重；高，即该市医保住院率远高于全国、全省平均水平；低，即与定点医疗机构的结付比例低，仅维持在60%左右。医院没有积极性，医保病人住院难，医保基金入不敷出。
自2012年以来，面对医保基金运行存在的风险，徐州市医保中心积极探索破解之道，努力打造优质服务“升级版”，社会各界对医保管理的信任度不断提升。据徐州市社情民意调查中心的调查报告，98.9%的被访者对定点单位的服务质量感到满意。
“党的十八大以来，徐州医保人不忘初心，牢记使命，在普惠民生、事业发展和社会影响等各方面均交出了令人满意的答卷。”徐州市人社局副局长、徐州市医保基金管理中心主任黄广振自豪地说。
首先，交出令人满意的民生答卷——
因病致贫、因病返贫问题得以缓解。自2012年以来，徐州市建立市区职工补充医疗保险和居民大病保险长效机制，2012至2017年共有5.65万名参保人员获得“二次补助”，补助金额3.58亿元，单人单次最高补助77.88万元，切实缓解了重大病患者、困难群体的个人医疗负担。
其次，交出令人满意的发展答卷——
全民医保格局逐步实现，保障范围逐步扩大，充分发挥了社会“稳定器”的作用。徐州市自2007年启动城镇居民医保制度以来，制度建设不断完善发展，财政补助逐年提高，由2012年每人每年200元提高到2018年的510元，财政投资增加了2.6倍。全市城镇居民医保参保人数由61万人增加至142.36万人。参保人员住院医保范围内，医疗费用报销比例达70%左右，大大减轻其经济负担。今年1月1日，整合并轨运行全市统一的城乡居民医保制度，目前参保缴费人数达787.4万人，实现了应保尽保。
积极探索、先行先试。2017年7月1日，徐州市正式启动市区基本照护保险，进一步完善了社会保障体系，作为针对人口老龄化这一社会问题专门设计的独立险种，填补了养老、医疗保险的保障空白，形成有效互补，切实保障了失能人员。截止到今年6月底，全市共受理参保人员失能评定申请6430人，已鉴定并出具鉴定结论的有5858人，其中符合重度失能标准的有5268人，共结算照护保险待遇1194.24万元。
为定点单位提供了稳定、丰富的资金来源。医保定点医疗机构和定点药店持续增加，市区定点医疗机构数量从2016年前的474家增加到目前的634家（其中3级15家、2级77家、1级460家、1级以下82家）。2012年市区定点药店60家（A级7家，B级53家），截至目前，市区定点药店达195家（A级14家，B级43家，C级138家）。
异地就医直接结算进展迅速，获徐州市政府创新奖。徐州作为省内试点城市，率先完成跨省住院费用联网刷卡结算任务，在异地实时结算实现时间、结算覆盖人群、简化办事流程等方面都在国内领先。截止到今年6月底，徐州市省内异地就医联网结算的上传人数达3.02万人。徐州市准入省内异地联网结算定点医疗机构数量达101家。今年5月中，徐州市医保中心作为江苏省异地就医工作的代表，也是唯一的地级市经办机构，受邀为国家人社部举办的“全国跨省异地就医直接结算培训班”授课。
总之，徐州市通过医保改革引导医疗资源重新整合，使之在地区间、部门间的分配更加合理。医保基金对实行基本药物零差率的定点医疗机构发生的基本药物费用全部足额据实支付，2012年以来累计支付8886.07万元，基金支付年平均增幅27.3%。
第三，交出令人满意的社会效益答卷——
“在监管水平全面提升的同时，徐州市医保中心以‘提能力、强素质、重服务’为抓手，精心打造管理有序、制度健全、环境整洁、优质高效的‘精准服务’品牌，经办服务也实现了质的飞跃。”徐州市人社局局长翟彩霞说。
为适应服务要求，徐州市医保中心在窗口管理上探索改革创新的服务模式，推行“前台一窗受理、后台协同办理、管理层实时监管”的“一窗式”医保经办模式，高效便捷地为群众提供医保业务；在服务大厅这个服务群众的第一线，全面推进优质文明高效服务，创新服务举措，简化办事流程，公示办事指南，完善服务环境，营造和谐氛围，全力服务百姓，“把方便留给群众，把麻烦留给自己”的服务理念得到有效落实。
深入实施百姓办事“零障碍”工程，有效提升了办事效率和群众满意指数。徐州市医保中心服务大厅是实施“零障碍”工程的一线窗口，受到群众、同行和上级部门的高度认可，先后荣膺省“青年文明号”、徐州市“金牌服务岗”等光荣称号，被省医保中心设为全省医保服务窗口学习示范岗，实现各渠道“零投诉”目标。近年来，窗口建设更是取得重大突破，收获医保中心成立以来的最高荣誉——由国家人社部评为“全国人社系统2014—2016年度优质服务窗口”，是省内唯一获此荣誉的医保经办窗口。
百舸争流，奋楫者先；千帆竞发，勇进者胜。随着我国医疗保险制度改革的不断深化，徐州将在当前和今后的工作实践中更加注重运用互联网思维，进一步完善智慧医保监管体系，管好、用好老百姓的“救命钱”，让所有人分享改革发展的红利，倾力打造名副其实的医保治理现代化范例城市，奋力谱写徐州医保创新发展崭新篇章！
胡 春 赵 韡 王作金
