香港新聞網5月11日電 據香港《文匯報》報道,公立醫院兩名腎科專科醫生“睇漏眼,開漏藥”,導致43歲的鄧桂思突然急性肝衰竭,先後接受兩次換肝移植。事件引起社會譁然,質疑公院刻意隱瞞。醫管局行政總裁梁賢昨日表示對事件感到“萬二分抱歉”,並指因該院腎科主管及一名涉事醫生先後放假,為進行全面調查及理解始末,而未有按照機制在24小時內通報,拖延兩周,但不認為涉及集體隱瞞,又指會全面檢視醫療風險警示事件政策。政府認為事件非常嚴重,有必要提高獨立調查委員會的獨立性。
聯合醫院日前公佈指,兩名均各有10年臨床經驗的腎科專科醫生疑“齊齊開漏藥”,未向乙肝帶菌者鄧桂思處方預防性抗病毒藥物,導致其肝功能下降至最終爆發急性肝衰竭。該院早於鄧桂思轉院至瑪麗醫院的翌日已知道有關處方藥物的失誤,卻沒有按照需在24小時內通報的機制,拖延至鄧桂思家人懷疑藥物有誤而主動查詢的同日,方通報醫管局總部,延遲通報14天。
醫局認事件存兩大遺漏
醫管局行政總裁梁賢昨午會見傳媒,為聯合醫院的醫療失誤解畫。他承認,事件存在兩大遺漏,包括聯合醫院腎科主管發現相關病人用藥漏洞時,延遲通報,以及未按照需在24小時內通報的機制作出通報,直至4月21日與鄧桂思家人首次會面時的同日,方通報醫管局,坦言當中存在改善空間。
梁賢解釋指,聯合醫院自發現有關藥物問題時,為求進行全面調查及了解始末而未有即時通報,加上該院腎科主管在4月19日放假,難向病人家屬作全面解釋,故拖至4月21日方與家屬會面。
至於為何該院拖至本周二才對外公佈事件,他指出,因為其中一名涉事醫生放假至本周日,故等待該名醫生本周一復工並了解相關醫療過程後才公佈,惟適逢鄧桂思長女Michelle要應付考試而再推遲一日,直至本周二才公佈。
難明兩醫生齊“睇漏眼開漏藥”
梁賢強調,雖然瑪麗醫院前線醫護在病人轉院後,已知其臨床資料,但相信事件不涉及集體隱瞞。
對於為何兩名醫生均一同忽略鄧桂思是乙肝帶菌者,齊齊“開漏藥”,梁賢指出,若病人服用類固醇長達兩周,或是乙肝患者,醫院臨床管理資訊系統(CMS)會有警示彈出以提醒醫生,直言“唔知點解(兩名醫生)Miss”。
梁賢表示,前線醫生工作繁忙且壓力大,有時會“睇漏眼”,不排除這是事件成因之一,對事件感到“萬二分抱歉”,向病人及家屬作多次致歉。
至於有質疑院方有意拖延,好待鄧桂思病情好轉才通報,他指出不論事件結果如何,都會公佈,不會有僥倖成分。
該局已就事件成立獨立調查委員會,亦會邀請大學教授加入以提供更專業意見。梁賢又指,現行通報機制已運作10年,執行運作可能有欠理想,前線警覺性亦可能不足,故會成立檢討小組全面檢視醫療風險警示事件政策,料8周內完成。
高永文:邀獨立專家加入調查
食物及衛生局局長高永文回應指,事件非常嚴重,加上公眾關注度非常高,有必要邀請獨立專家加入獨立調查委員會,提高獨立性及問責性。
他又希望,調查委員會有醫管局董事局代表在內,提高調查的獨立性及層次,找出真正原因及避免同類事件再次發生。
根據現行通報機制,延遲通報一般會作口頭警告。若涉及蓄意隱瞞,涉事者有機會遭解僱。