“在确保基金运行安全和医疗机构良性运营的基础上，拟调整部分病种的医保基金结算方式，以更好地提升我市社会基本医疗保险参保人的医疗保障水平”，日前，惠州市医疗保障局(以下简称“市医保局”)牵头拟制了《关于调整社会基本医疗保险部分病种结算方式的通知》(征求意见稿)(以下简称《征求意见稿》)，并向社会公开征求意见。
根据《征求意见稿》，惠州拟调整医保基金结算方式的病种包括符合政策生育的门诊产前检查、恶性肿瘤内分泌治疗和地中海贫血。这也是自市医保局成立以来，对原有社会基本医疗保险病种结算方式作出的首次调整。
恶性肿瘤内分泌治疗按实际发生费用支付
深化医保支付方式改革，不断完善以按病种分值付费为主的复合式付费方式，这是市医保局今年深化医药卫生体制改革的工作重点之一。记者了解到，目前惠州已将特定门诊纳入医保基金支付，共有34项门诊特定病种，其中包括恶性肿瘤内分泌治疗和地中海贫血。
根据惠州市现行的医保结算方式，恶性肿瘤(内分泌治疗)的年度医疗费用总额限定为2万元，也就是说，参保人使用内分泌治疗药物治疗恶性肿瘤时，每年最高报销限额为2万元。其中，符合规定的医疗费用，基金支付比例为95%，个人支付比例为5%。
《征求意见稿》对此作出调整――对于参保人患恶性肿瘤，经复核符合"恶性肿瘤(内分泌治疗)"门诊特定病种条件的，除继续享受"恶性肿瘤(非放、化疗治疗)"医保待遇外，使用内分泌治疗药物治疗时，医保基金不再设年度医疗费用总额。同时，报销方式也相应调整为按治疗周期实际发生内分泌治疗药品费用，由医保基金按95%支付，个人自付5%，其中，应由基金支付的部分由医保经办机构和定点机构按实结算。
地中海贫血不设年度限额
地中海贫血(以下简称“地贫”)门诊特定病种结算方式同样也在本次拟调整范围内。根据《征求意见稿》，参保人患地中海贫血，经复核符合“地中海贫血”门诊特定病种条件的，医保基金不再设年度医疗费用总额，调整为按治疗周期实际发生的政策内医药费用，由医保基金按95%支付，个人自付5%，且不设住院起付标准。
地贫是一种隐性遗传性溶血性贫血，与所有的基因遗传病一样，具有明显的地域特征。广东省2012年地贫情况基线调查显示，惠州市人群中平均6人就有1人携带地贫基因。重型地贫患者需要终身接受定期输血加去铁治疗，医疗费用大致是400万―700万元。2009年8月，地贫被列入惠州市社会基本医疗保险门诊特定病种，经过数次调整，目前执行的年度报销限额为每年3万元，这在一定程度上减轻了地贫患者的经济负担。
值得注意的是，《征求意见稿》明确，地中海贫血用药不纳入“药占比”考核。市医保局待遇保障和医药服务管理科有关负责人介绍，政策调整后，因地中海贫血不再设年度医疗费用总额，将为地中海贫血实际治疗费用较大的家庭大大减轻治疗负担。
产前检查医保待遇标准提高
此次纳入调整范畴的还包括符合政策生育的门诊产前检查待遇标准和结算方式。记者了解到，根据惠州市现行规定，符合政策生育的，参保职工在本人门诊定点机构产检的费用按门诊统筹有关规定直接在医院结算，年度报销限额为1000元，单次报销限额为140元;参保居民年度报销限额为800元，单次报销限额为70元。
《征求意见稿》拟定的调整时间节点为今年11月1日――自今年11月1日零时起，符合政策生育的参保人登记备案后，执行调整后的待遇标准;在此之前进行生育登记备案的，仍按原规定执行。
具体而言，新的规定将符合政策生育的门诊产前检查费用不再纳入门诊统筹支付范围，孕期内的产前检查，参保职工医保基金最高支付限额为1500元，报销比例为95%，个人自付比例为5%;参保居民医保基金最高支付限额为1000元，报销比例为75%，个人自付比例为25%。 经生育备案和异地就医备案后在惠州市行政区域外进行产前检查的费用实行总额包干，标准为500元，且不可同时享受惠州市行政区域内产前检查待遇。
记者了解到，纳入医保结算范畴的产前检查项目包括唐氏及各类遗传性疾病筛查、白带常规、肝功能(8项)、肾功能(3项)、血糖、血常规、尿常规、心电图检查、B超(产后42天的经阴道超声检查仅限黑白)、产科检查(含胎心多普勒)和胎儿监护。
市医保局待遇保障和医药服务管理科有关负责人表示，上述政策调整后，产前检查报销限额提高了，将减轻生育的负担。
【南方网全媒体记者】廖钰娴
【制图】周美霞
