利益调整，应“多维度”把握 ——透视镇江公立医院改革之四 镇江日报记者司马珂殷兰友王丽青王景曙
公益性，是由上而下推进公立医院改革的核心关键词。公益性的价值取向，就是要为百姓提供廉价优质的医疗服务，让百姓成为最大受益者。任何时候，改革都不能偏离这一方向。
和所有处于历史转型期的改革一样，公立医院改革表象上看是制度之变，实际上是一次利益格局的重新调整。在这样的调整过程里，放大百姓利益，并不以挤压他方利益空间为手段，而是需要“多维度”的科学把握。公立医院改革能否不断取得实质性进展，最终能否获得成功，根本而言，取决于能否对包括医疗机构、医务从业人员在内的多方利益实现兼顾与平衡。
医院：政府投入有多大 逐步推进医药分开，是公立医院改革的一项重要而具体的内容。医药分开之后，公立医院的收入构成将由现在的服务收费、药品加成收入和财政补助三大块，变为服务收费和财政补助两块。
对公立大医院的收入而言，“药品加成”这一块目前究竟有多大？江苏江滨医疗集团总院长刘东明给记者算了一笔账。以江大附院为例，每年的药品收入约占总收入的三分之一，显然不是个小数字。
记者进一步了解到，对大医院而言，真正由“药品加成”产生的纯利润似乎并没有人们想像的那么高。采访中，江苏康复医疗集团总院长朱夫拿出一份市第一人民医院最新核算的药事管理成本表格，其中药品加成占药品总收入的15%，这15%中有10%要用于药品管理中的水、电、仓储和人员等成本。市第一人民医院每年的药品收入为2个亿，那么按5%左右计，药品加成纯利润大约相当于1000万元左右。
但是，无论如何，取消药品加成对公立大医院而言，将会不可避免地带来“巨大”减收。政策规定，医院由此减少的合理收入今后可以通过增加医疗服务收入和政府投入等途径补偿。在国家出台的《关于公立医院改革试点的指导意见》中，对“增加医疗服务收入”一项甚至表述得更具体：采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施。但是，对所谓“增设药事服务费”，作为资深行业管理人士的刘东明，持谨慎态度。刘东明认为，“药事服务费”根本就不应该增设，否则，药价虽降了，但服务费又上升，结果总费用并未减少，会给老百姓带来“按下葫芦浮起瓢”的感觉，无非是换个口袋掏钱而已。
谈到整体概念上医疗服务收入，刘东明表示，当前医疗服务价格确实很难体现医院的劳动价值。一些项目的医疗服务价格一定就是多年不变。例如三级甲等医院的一个特护，一天8个小时只能照料一张床，医院向病人收取的费用只是30多元，这几乎与现在保姆市场上未经任何技能培训的一个护工半天的护理费用相当。而在医院实际分工中，特护往往都是属于技术骨干。
刘东明说，某些医疗服务价格的指标核定尚有待重新论证，适度提价不是不可，但这一方面要体现医务工作者的劳动价值，另一方面又必须充分考量政府主导下的公益性，要让病人能够承担，中间形成的“剪刀差”就应该由政府来承担。
回到取消药品加成这一焦点问题上，刘东明首先强调，尽管老百姓大多认为药价高，但实际上，药品差价的大头并不在医院中，而是在其他流通环节，解决药价整体偏高问题是个“系统工程”。现在，按改革要求，公立大医院逐步取消药品加成，此举能否得到顺利落实，关键要看政府的相关补偿力度能有多大，从现实情况来看，推进难度应该不小。
对上述刘东明的观点，朱夫也认为，就当前政府财力而言，这是一个“很大的包袱”。
投入：重在“怎么投” 《关于我市公立医院改革试点工作的实施意见》中明确指出：加大政府对公立医院的财政投入，在确定原有财政投入基数的基础上，确保每年增长幅度高于经常性财政预算支出增长幅度。
市政府副秘书长、市卫生局局长林枫接受记者采访时表示，无论从大的方面说，发展卫生事业，增强人民群众的健康素质；还是着眼当前推进的公立医院改革，政府加大投入并不是个问题，关键在于怎么投。换言之，就是政府依据什么对医院进行投入，又以怎样的方式投入最有效，最能激励医院更多更好地服务病人，这才是非常重要的问题。
林枫首先从宏观层面，分别就当前医疗保险付费方法和财政补偿机制两个方面普遍存在的弊端，进行了深入阐释。他说，目前我国大多数地区医疗保险最常用的付费方法有三种：按项目付费、按定额付费、按总额控制付费。这三种付费方法都存在问题。
按项目付费，是根据医院为病人提供的服务项目多少付费，实质上造成“费用跟着医生笔头走”的现象；按定额付费，就是根据医院为病人提供门诊、住院服务的次数以均次费用付费，实质是“费用跟着诊号走”，医院收入与提供服务次数有关，导致医院通过分解处方、重复住院来获取收入；按总额控制付费，实质上是“费用跟着指标走”，不管医院服务病人数量，服务质量如何，只要根据年初下达的总控指标付费就行。
对财政补偿机制，林枫介绍，目前通行的做法是“项目专项经费”与“人头经费”两种补助方式。这在医疗服务付费办法不尽合理的情况下，容易刺激医院盲目上项目，最终产生病人到医院不是去“看医生”，而是去“看机器”的奇怪现象；其次，政府根据医疗机构的不同情况及其承担的任务，会对人员经费给予一定比例的补助，于是，医院人员越多，获得的补偿就越多，客观上造成医院缺乏减员增效的内在动力。
由此可见，政府如果依据医院的要素进行投入，势必会淡化对病人的服务，其结果是事与愿违，政府虽然花钱不少，病人获得的有效服务却不多、满意度却不高。
结合镇江公立医院改革的相关举措，林枫提出“以病人为中心，资金跟着病人走”的投入理念，通过建立科学合理的评价体系，促进医院改善服务态度，提高服务质量，在控制医疗费用的情况下，吸引更多病人前来就诊，增加收入，从过去的外延式扩展转变为内涵式发展。
镇江公立医院改革实施意见已明确提出，在财政投入不断增量的同时，今后将改革投入方式。在医疗保障支付制度方面，将进一步完善按病种付费、按人头付费、总额预付等支付方式，建立医疗保险支付方式对医疗服务行为的激励和约束机制。林枫认为，这些独辟蹊径的举措，实质上是将过去呈分离状态甚至对立状态的医院利益与病人利益，调整为捆绑式的互相依存关系，从而有效克服过去存在的一些弊端。
谈到合理改进政府投入方式的一些具体操作，刘东明向记者引出了“临床路径”这一正在引起广泛关注的行业概念。
刘东明解释道，传统接诊方式是由每位医师的个人路径决定，所以不同的医院、不同的医生，对同一种疾病的治疗完全可能采用不同的治疗方案。而所谓“临床路径”，就是以循证医学为基础，针对某一疾病建立起一套标准化的诊断模式与治疗程序。
“临床路径的形成，对促进政府补偿机制的改良，具有十分重要的现实意义。”刘东明以常见阑尾炎手术举例介绍说，普通病人可能两三千元就能解决了，而对化脓性阑尾炎的治疗费用，高的时候会达到1万元。临床情况千差万别、变数很大，但目前政府的补偿方法是，根据概率打包一个中间数字给医院，这就有可能出现以下两种情况：如果今年收治的化脓性阑尾炎病人多了，医院就要在这个病种上贴钱；收治的普通病人多了，医院又会挣钱。一旦通过“临床路径”规范诊疗行为，区别不同病况给以不同额度的补偿就成为可能。
记者了解到，卫生部已经自去年12月启动临床路径管理试点工作，并于今年1月5日公布了《临床路径管理试点工作试点医院名单》，在全国73家试点医院中，江大附院、市一院均名列其中，两家医院参与试点的科类分别是“呼吸内科、消化内科”和“神经外科、心血管内科、心脏大血管外科”。
医生：收入会不会减少 在公立医院改革涉及到的利益调整大格局中，医务从业人员无疑是一个重要利益群体，他们积极性的调动至关重要。因为，政府体现公益性的各种投入，无论是医疗保险资金，还是财政补偿资金，只有通过医务人员的手，才能转变为有效医疗服务供给，进而传输到患者终端。
记者了解到，就当前状况而言，镇江医务人员的收入在社会整体收入中并不算高。一位不愿透露姓名的主任医师告诉记者，他的月收入与周边城市同级别的医生相比，低了两千元左右。据介绍，近几年，镇江一方面许多骨干医生正在不断流失，另一方面愿意流进镇江的外地骨干医生却呈减少趋势。一家医院的行政管理人员披露，早些年，他们去山东等经济强省尚可以“挖”到好医生，但现在基本指望不上了，引进人才只能到相对更落后的地区做努力。
采访中，不少医务人员对自己目前本不处于高位的收入待遇，将会因公立医院的“公益性改革”而受到下挫，表示出某种担忧。从各界反馈的情况看，公立医院改革之后医务人员的工作积极性不仅深受医院管理层关注，也备受广大患者关注，因为，医务人员的积极性直接事关医疗服务质量。
在《关于我市公立医院改革试点工作的实施意见》中，深化医院人事分配制度改革已成为应有之义。记者几乎走访了市区所有公立大医院，由此获悉，每一家医院都正在这方面进行着积极的探索。
对于医务人员的工作动力，市四院院长周伟明用“坚持公益性、调动积极性”这十个字，高度概括了医院正在努力的原则性方向。
有关公立医院人事分配制度改革中的“绩效工资制度”，刘东明向记者介绍：“绩效分配方案主要是将医务人员的收入分成基本工资和绩效工资两个部分，分配方案将会更加合理，例如医生手术风险大的，手术量多的和医疗服务质量高的，就应该拿更多钱；而风险低、工作量少的，收入自然就会少些。”
刘东明说，今后从长远看，社会满意度也将直接成为医务人员收入待遇的一项重要考核内容。因为只有病人满意了，医院的病源才会充足，医院的效益才能提高，医务人员收入增长也才会获得可靠保障。
刘东明表示，如果说公立医院改革制度旨在让医院与病人形成某种利益依存关系，那么医院内部的人事分配制度改革就是要让医院与医务人员之间也形成利益依存关系，而这两个层面上的制度对接，将有利于医院、医务人员和患者三方之间，形成良性的利益关联大格局，惟有在这样的格局下，公益性的医疗服务主题才能站稳脚跟。
