7月16日上午，东莞市第三人民医院门诊出现了这样一幕：一名65岁的老伯因为身患高血压前来就诊，虽然医生开了降压药、抗凝剂，但老人还是坚持要输液，并对医护人员的劝说感到不解。
这样的诉求在很多医院并不少见。不过，根据近期下发到各医院的《东莞市卫生计生局关于加强医疗机构门诊静脉输液管理的通知（征求意见稿）》（以下简称《意见稿》），从8月份起，东莞市属医院及三级甲等综合医院将全面停止门诊患者静脉输液，保留静脉输液的儿科门诊也将逐步减少直至停止门诊静脉输注抗菌药物，急诊、日间手术以及门诊化疗等特殊患者在严格掌握适应症的情况下可采用静脉输液治疗。
“能吃药不打针，能打针不输液”，市内多家医院的专家表示，新政遵循了更为合理的用药原则，在对不同等级医院实施时，还需要不断总结经验，建立更完善的评价体系。
年底前或全面叫停门诊静脉输液
“几年前，这里每天都是满满的人，近年来已经越来越少。”7月17日，在南城医院的输液室里只有一些小孩在打针，间或有几名成年人。医院质控办负责人蔡云峰告诉记者，近年来医院的门诊输液率已经下降到10%，输液室也显得越来越空旷。
最近，不少医院都已经接到了《意见稿》，并开始着手这一新的改革措施。
《意见稿》提出，要遵循世界卫生组织提倡的“能口服就不注射，能肌肉注射就不静脉注射”的用药原则，只有在患者出现吞咽困难、严重吸收障碍（如呕吐、严重腹泻等），以及出现病情危重、发展迅速、药物在组织中宜达到高浓度需紧急处理这三种情况下才使用静脉输液，并列出了具体使用指征。
在具体推进时间表上，《意见稿》提出，8月1日起，市属医院及三级甲等综合医院要全面停止门诊患者静脉输液。对于保留静脉输液的儿科门诊，应采取切实有效措施，逐步减少直至停止门诊静脉输注抗菌药物。急诊、日间手术以及门诊化疗等特殊患者在严格掌握适应症的情况下可采用静脉输液治疗，有关静脉输液处方应作出备注识别。因专业或病种治疗特殊，确实需要门诊输液治疗的科室，应向市卫生计生局报备同意。
此外，2018年12月31日前，全市各级各类医疗机构应全面停止门诊输液。
临床药师稀缺输液风险大
医疗机构取消门诊输液已成趋势，据不完全统计，近年来，已有浙江、安徽等8个省份下发了相关文件。深圳市龙岗区也于今年4月起在区属12家公立医院全面叫停门诊静脉输液。
值得注意的是，目前各地叫停门诊静脉输液服务主要都是针对二级以上医院，像东莞这样大力度对各级各类医疗机构的门诊输液进行管理、督查的还较少。
“输液带来的风险是非常大的。”东莞市人民医院内分泌科主任张秀薇对取消门诊静脉输液就非常赞同。她说，从临床来看，静脉输液引发的不良反应并不少见，如对老年人来说，输液速度太快容易诱发心衰；也容易发生输液反应，引起寒战、怕热、发高烧；脉管炎等更是输液后的常见症状。
静脉输液还会引发静脉炎。“输液给血管中带来的微粒，可能比一场灰霾带来的PM2.5还要多。”一名三甲医院的专业药师告诉记者，精密的输液设备一套要20元，多数用在儿科及危重症患者，而非精密的就几元，一些医疗机构从成本考虑，就会选用产生更多微粒的输液设备。
对于输液带来的影响，平日里，这些质量把控由专业的临床药师来进行。按照需求来说，每100张床位可能就需要1名临床药师，他们会同医生跟踪查房、检查药效、用药情况。不过，实际上，临床药师属于稀缺的行当，“很多基层医院没有临床药师，对于合理用药的评价也不全面。”
急诊日间手术等不被禁
全面停止门诊患者静脉输液，并不意味着无针可打了。对此，市卫生计生局有关负责人解释，停止输液针对的是输液滥用的情况，比如一些普通感冒并没有输液的必要。在管控和把握医疗质量安全的基础上，急诊、儿科门急诊、日间手术、肿瘤门诊化疗并不在被禁之列。
东莞市妇幼保健院副院长邓皓辉对记者表示，取消门诊输液以及规范抗生素的使用，是安全用药的大势所趋。经过规范输液，市妇幼保健院的门急诊静脉输液率从11%下降到6%，再到现在的3%，不少家长带宝宝来就诊就是冲着“少输液”的安全性来的。而在医院的输液大厅内，记者看到，虽然这里装饰得充满童趣，但近50个座位上输液的孩子也并不多。邓皓辉说，正是预测到了门诊输液将逐步取消的趋势，医院适当控制了输液大厅的规模。
对于医院来说，不少医生认为，停止门诊静脉输液后，医院急诊、住院的输液量将会有所增加，但最重要的变化是减少了不必要的用药，尤其是静脉抗生素的使用。
记者采访发现，目前，医院最担忧的是病人有意见，从而引发社会矛盾。
来自江西的管女士就是这样的一名典型病人。今年53岁的她来到东莞生活已经6年，每年季节交替、饮食不注意都会诱发咽喉肿痛，起初她吃的是口服药，但近年来发现头孢等抗生素的疗效不佳，便开始频频输液。现在，她去社区就诊，社区医生不同意给她输液，管女士就开始去私人门诊输液，身体也越来越差。
“长期以来，很多人都已经养成了普通感冒发烧都要输液的就诊习惯。”一名综合医院医务科主任告诉记者，因为病人坚持要打针而引发的矛盾时有发生，其中“迷信”输液的主要是年纪比较大的老人家以及一些工厂工作的工人，“想病快点好，早点回去上班，而不理解疾病的痊愈有一个过程。”
张秀薇对此也深有感触。“一些非急症的病人，还是应该以口服药为主，身体的‘大起大落’反而对健康无益。”她说，病人的误区就在于觉得输液见效快。因此，她也建议，医院全面停止门诊患者静脉输液后，除了要做好流程再造、做好规范化诊疗外，还有一项很重要的工作，就是要引导患者正确认识滥用输液和抗菌素的危害，以尽量避免不必要的医患矛盾和冲突。
通过审核点评处方监督用药
在东莞，经过多年严控抗生素的使用，门诊静脉输液的比例其实越来越低了。记者了解到，目前，全市多数医院的门诊静脉输液占比在10%—20%。相对来说，一些基层医院由于没有专业药师的监控，输液比例会稍高，而在部分大型的综合性医院，由于接诊的急重症多，比例也较高。
对此，有医生担忧，东莞在全面停止门诊患者静脉输液后，会对医院、医生采取什么样的考核方式？如果定一个输液占比的具体目标的话，医生面对患者的诉求，是否会加大医患矛盾呢？
“人体其实是很复杂的，患病时的外在表现也很多样。”张秀薇建议，面对门诊静脉输液，主管部门要采取灵活的考核方式，在实施过程中不断总结经验来确定考核指标。而对于不同的医院，也需要有不同的评价体系，“例如综合性大医院，急重症多，它的输液比例就比较高了。”
邓皓辉则告诉记者，经过3年，市妇幼保健院将门急诊输液比例降低到3%，期间，医院通过点评、监督来发现问题，“例如输液率明显高过其他医生的，科主任就进行谈话，根据就医指征进行科学评价。”他建议，今后，不仅医生要加强业务能力的学习，市民也要增加就医的知识和理解，“更新观念，加强宣传引导。”
市卫生计生局有关负责人表示，对于取消门诊静脉输液的措施，目前还正在收集意见，即将在本月底正式出台。在考核医院、医生的时候，主管部门并没有定具体的考核指标，而是采取处方审核、处方点评的方式，来发现潜在的问题。
具体来说，就是由各医院的专业药师进行监督，对用药不适宜处方，药师会告知处方医师，请其确认或者重新开具处方；对严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，记录并告知处方医师，按照有关规定报告。医疗机构要定期抽查门、急诊处方，了解静脉输液使用比例，对滥用静脉输液、抗菌素和激素的医务人员进行批评。
“从根本上减少不必要的输液，从而降低不良反应。”该负责人说，这些措施，将改变“输液好得快”等错误的医疗观念，进一步推进全市分级诊疗。
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南方日报记者欧雅琴实习生林栩
